刘 迪 尧永华

    广州医科大学附属肿瘤医院麻醉科，广东广州 510000

    喉返神经损伤是甲状腺切除术后严重且常见的并发症，其发生率为3%～10%[1-2]。单侧喉返神经受到损伤会出现声音嘶哑或者失声，双侧喉返神经损伤则会出现呼吸困难，甚至窒息死亡，严重影响患者的生活质量，容易引发医疗纠纷[3]。导致喉返神经受损的因素包括：甲状腺肿瘤的性质(良性或恶性)、手术的方式(甲状腺单侧腺叶切除术或全叶切除术)，外科医生的经验和手术技术(能否对喉返神经进行识别并解剖)等密切相关，并随着手术难度的加大而发生率增高[4]。尤其是恶性肿瘤晚期或二次手术的患者，由于组织粘连或神经解剖结构变异性等情况喉返神经辨识变得十分困难[3]，即便经验丰富的外科医师能够通过肉眼辨识喉返神经，也难免会发生神经损伤的不良事件。使用术中神经监测(intraoperative neural monitoring，IONM)技术相较于单纯直视下的操作，更有助于对喉返神经进行识别并监测神经的功能，降低甲状腺术后喉返神经损伤的发生率[5-6]。

    目前甲状腺手术多采用气管插管全身麻醉，肌松剂应用类型或剂量不当会导致神经信号监测失败[7]，干扰IONM，使术者做出错误的判断，影响手术的正常进程。近年来应用在甲状腺术中喉返神经监测的肌松管理方案包括：①不使用肌松药；②使用去极化肌松药-琥珀酰胆碱；③单次使用一定量的非去极化肌松药；④罗库溴铵联合舒更葡糖钠。本文就肌松药在喉返神经监测甲状腺手术中的应用作一综述，旨在探究甲状腺手术中喉返神经监测的肌松管理办法。

    1 不使用肌松药

    为了完全避免肌松药对IONM 的干扰，有麻醉方案选择在围术期不使用任何肌松药。在麻醉管理中无肌松药的方案面临的主要困难是气管插管难度加大和术后上呼吸道并发症增加。虽然Nakanishi 等[8]应用McGRATH MAC 可视喉镜辅助气管插管，使用肌松药和未使用肌松药术后24、48 h 的上呼吸道并发症发生率未见明显不同，但是Combes 等[9]使用直接喉镜直视下插管，对麻醉诱导期使用或不使用肌松药行气管插管的患者进行对比观察发现，给予肌松药患者的插管条件良好，而未给予肌松药组困难插管更为常见；术后2 h 和24 h 随访，未使用肌松药患者的上呼吸道并发症更为常见；不良血流动力学事件如低血压、心动过缓的发生率也更高 ......