王鸿叶 雷超海

    1.牡丹江医学院附属红旗医院心内科，黑龙江牡丹江 157000；2.牡丹江医学院附属红旗医院外科，黑龙江牡丹江 157000；

    根据支架内血栓发生的时间2007年美国学术研究联合会(ARC)的分层中定义急性期<24 h、亚急性期<24 h～30 d、晚期<30 d～1年、极晚期>1年[1]。支架内血栓发生率低，但病死率高，了解急性、亚急性支架内血栓的诱因及防治至关重要。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后再发血栓与患者对抗血小板药物的免疫、支架的选择及医生操作技术、患者自身内分泌调节(血糖、血脂、血压、体内抗炎介质存在、胰岛素抵抗)、吸烟、肥胖精神心理等危险因素相关。本文从冠脉介入术后支架内血栓形成的诱因、机制及相关防治进行概述。

    1 支架内血栓的发生机制

    1.1 术中指引导管致血管内皮损伤

    在PCI的过程中，如球囊扩张冠脉血管或由于穿刺部位血管较细致使指引导管反复操作等多种因素造成患者内皮损伤，内皮下胶原及血小板黏附蛋白暴露启动凝血系统，引起内、外源性凝血途径，致使血液高凝状态，进而导致血栓发生概率增加[2-3]。研究表明，重复多次经桡动脉穿刺，造成桡动脉内膜不同程度破坏，可致桡动脉血栓形成甚至闭塞，增加血液凝固风险[4]。

    1.2 抗凝药物的应用

    冠脉介入治疗后需给予患者长期双抗治疗，围术期抗凝治疗决定短期内冠脉再通手术成功的关键。普通肝素是由一种不同长度硫酸粘多糖组成的异源性混合物，其分子量相对较大，具备抗Ⅹa 因子及抗Ⅱa的活性，抗凝效果充分，为最常采用的抗凝药物[5-6]；低分子肝素分子量较小，虽然抑制Ⅱa 因子能力弱，但抗Ⅹa 因子活性较强，且与血浆蛋白结合率低，故出血风险相对较低，在溶栓方面已逐步得到认可，尤其是对下肢深静脉血栓的预防；比伐芦定属水蛭素衍生物，为合成肽类物质，直接作用于凝血酶(可逆性结合)，即刻起效、半衰期短，且不会诱导激活血小板，安全性良好，特别针对出血风险高、多支病变、术中植入支架数目多、血管内皮损伤较重的患者或既往有脑血管疾病史的患者[7]；磺达肝癸钠在抗凝治疗中需要联合其他具有抗Ⅱa 因子活性的药物方可达到抗凝效果[8] ......