张建东

    广东省肇庆市第一人民医院质控部，广东肇庆 526020

    病案是医务人员对每一位患者的基础临床资料，疾病的发生、发展、转归等病情变化过程以及检查、诊断、治疗等所有诊疗过程的详实记录。病案是医务人员对临床诊疗护理工作的归纳总结，能为临床疾病的诊治积累经验，便于研究疾病相关规律，提高临床水平。 同时，病案资料也是临床实际中处理医疗纠纷的最关键的法律依据。因此病案管理是医院质量控制指标中不可或缺的一部分。病案管理工作质量对于医院的整体医疗质量均有一定的影响。但是病案资料在书写、整理过程过程中难免存在一定的差错，影响病案质量。 随着我国医疗改革工作的不断推进，人们对医疗技术和医疗服务的要求越来越高，当人们对技术或服务不满的时候， 会从病案上寻找医院管理上的不足，医务人员技术上的缺陷或服务上的偏差，而医疗机构的病案往往记录着医务人员对病人的诊疗过程和服务过程，因此病案书写的质量至关重要，如何提升病案管理工作质量成为医院管理中的关注重点。 近年来，有报道指出，对病案管理中实施质量控制，能提高管理水平，提升病案的书写质量。 肇庆市第一人民医院自2020年1月开始在病案管理工作中实施质量控制，收到了较好的实施效果，病案管理质量有了显著提升。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    选取肇庆市第一人民医院2019年1月至12月实施质量控制前的各临床科室的病案资料1150 份作为参照组，选取2020年1月至12月实施实施质量控制后的各临床科室的病案资料1100 份作为研究组。参照组病案中，男612 例，女538 例；儿科病案131份，消化科病案117 份 ......