董 慧

    昆明医科大学第五附属医院 个旧市人民医院药剂科，云南个旧 661099

    用药安全是公众健康的重要组成部分，用药错误(medication error，ME)的防范对确保临床用药安全具有重要的意义。ME 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当，主要发生在开具处方、药品调剂以及给药过程等环节，成为患者安全管理的重要组成部分[1]。据美国医学研究所统计，每年约有40 万例可以避免的ME 发生[2]。2012年9月，合理用药国际网络(international network for rational use of drugs，INRUD)中国中心组临床安全用药监测网成立，2014年个旧市人民医院加入监测网开始上报数据。现将2014—2020年个旧市人民医院报告的253 例ME 案例进行回顾性分析，旨在更好地了解个旧市人民医院ME 的报告情况，发现临床合理用药问题，挖掘医院药物使用管理环节存在的问题，探讨ME的干预措施及防范策略。

    1 资料与方法

    1.1 资料来源

    本文数据资料全部来源于INRUD 中国临床安全用药监测网，将监测网2014年1月1日至2020年12月31日共7年个旧市人民医院上报的253 例ME报告全部纳入。

    1.2 方法

    提取《INRUD 中国中心组临床安全用药组用药错误报告表(新版)》[1]中所列项目数据，采用Excel 软件，进行回顾性统计分析，计数资料采用率表示。

    新版的ME 报告表中包括ME 的分级，涉及错误内容及人员信息。ME 的分级是根据《中国用药错误管理专家共识》[1]进行分级，A 级：客观环境或条件可能引发错误(错误隐患)；B 级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用；C 级：患者已使用，但未造成伤害；D 级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；E 级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施；F 级：错误对患者的伤害导致患者住院或延长患者住院时间；G 级：错误导致患者永久性伤害；H 级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施(如心肺复苏、除颤和插管等)；I 级：错误导致患者死亡。上述9 级可归纳为4 个层级。第一层级：错误未发生(错误隐患)，包括A 级；第二层级：发生错误，但未造成患者伤害，包括B、C、D 级；第三层级：发生错误，且造成患者伤害，包括E、F、G、H 级；第四层级：发生错误 ......