髋动力带锁钢板在治疗老年股骨转子间骨折中的应用分析
【摘要】 目的 通过应用髋动力带锁钢板治疗老年股骨转子间骨折，探讨分析该治疗的优点及操作要点。方法 对28例老年股骨转子间骨折应用髋动力带锁钢板内固定治疗，并对结果进行汇总分析。结果 28例患者骨折均愈合，按照改良Harris髋关节功能评定优24例，良4例。结论 髋动力带锁钢板是临床治疗老年股骨转子间骨折的较好选择，固定可靠，适应症广泛，操作简单，创伤小。
【关键词】 老年； 股骨转子间骨折
股骨转子间骨折是老年人最常见的髋部骨折之一[1]，约占骨折的3%～4%，保守治疗病程长、并发症多、死亡率高,目前多主张早期手术治疗。笔者所在科2009年5月～2010年10月采用髋动力带锁钢板手术治疗老年人股骨转子间骨折28例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 28例老年股骨转子间骨折例患者，男16例，女12例，年龄69～92岁,平均77岁；受伤原因：摔伤23例，交通伤5例；骨折按EvanS[2,3]标准分类:Ⅱ型11例,Ⅲ型7例,Ⅳ型6例,Ⅴ型4例，合并其他部位骨折者3例，伴糖尿病者3例，高血压病19例，冠心病6例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 对3例合并有桡骨远端骨折者手法复位，夹板固定；28例患者入院后均先行患肢皮牵引,重量3～4 kg；对有相应内科疾病者对症控制高血压及血糖水平，改善心肺功能，控制降低手术风险。
1.2.2 材料及手术方法 选用天津威曼生物材料有限公司生产的髋动力带锁钢板；采用持续硬膜外麻醉或全麻，取患侧股骨近端外侧直切口，显露骨折端。术中牵引下内旋内收复位骨折，见骨折复位良好后，沿股骨颈前缘向股骨头方向打入一克氏针，判定前倾角方向，将髋动力带锁钢板置于股骨上段外侧，钢板上端斜形部分可贴于大转子，经近端4个锁孔用4枚导针临时固定，X线透视下确认导针位置，根据股骨颈的长度并测量进针深度选择其中位置较好三枚导针，以合适长度的直径6.5 mm空心加压锁定螺钉进行经颈固定，如合并大、小转子及其周围骨折，复位后可用普通或加压螺钉固定较大骨块，术中投照正轴位X线确认骨折复位及空心加压钉位置情况，如效果满意，可充分止血后置负压引流管逐层关闭切口。
1.2.3 术后处理 积极预防感染，对骨折固定稳定及无骨质疏松的患者，术后患肢无需固定制动，对骨折粉碎较严重及严重骨质疏松患者术后可穿“丁”字鞋固定于外展中立位；所有患者术后拔出引流管，即开始股四头肌收缩锻炼，术后7天开始于床上行患肢屈伸活动；术后4周拍片复查，其后每2月复查1次，根据骨折愈合情况决定主动功能锻炼时间、步骤，骨折临床愈合后患肢逐渐负重行走。
2 结果
28例手术时间60～120 min，平均95 min；出血量200～400 ml，平均300 ml。术中5例输血治疗,术后引流量60～150 ml，平均80 ml，28例均获得随诊。随诊时间6～10个月,平均8个月，28例均获得愈合,愈合时间8～14周，平均10周。23例恢复接近伤前状况，4例生活能自理，随访患者均未发生感染，患肢完全负重后无螺钉退出松动、钢板断裂、褥疮、泌尿系及肺部感染发生、无股骨头缺血坏死；2例术后出现老年反应性精神障碍；1例术后6个月因脑血管意外死亡；1例有轻度髋内翻，无明显功能障碍。按照改良Harris[4]髋关节功能评定，优24例，良4例。
3 讨论
老年人股骨转子间骨折的原因大多为生活伤[5]，因股骨转子部血液循环好，保守治疗骨折也常能愈合，但长期卧床及骨牵引往往使老年患者肺炎、褥疮、泌尿系统感染及下肢深静脉血栓形成。同时因其长期卧床,全身机能明显下降,出现肌肉萎缩、关节僵硬或认知障碍等，如伤前有内科疾患者也往往会进一步加重。由于牵引的固定作用较差，很难控制髋内翻、肢体短缩及旋转等畸形发生，同时骨折端的活动也极易造成骨折延迟愈合或不愈合。既往文献报道了手术治疗死亡率远远低于保守治疗[6,7]，因此，对股骨转子间骨折的治疗,目前大多采用手术治疗。目前治疗股骨转子间骨折运用较多的是髓内固定和髓外钉板固定两大类。髓内固定系统常用Gamma钉和股骨近端钉(proximal femoral nail PFN),PFN尽管对于内侧支撑破坏不稳定骨折较适用，并且患者术后可早期负重活动，但由于其对大转子皮质的相对完整性有较高要求，且其操作技术要求高、手术创伤大，所以应用起来有一定的局限性。髓外钉板固定常用的有动力髋螺钉和股骨近端解剖型锁定钢板。前者对大转子外侧皮质的相对完整性有较高要求，若外侧皮质的进钉点粉碎则不宜应用，因其拉力主螺钉较粗，钻孔植入时骨质丢失量较大，出血也较多,术后穿钉、退钉、断钉、等并发症时有发生[8,9]。股骨近端解剖型锁定钢板是近年来临床较多应用的内固定，因其近端解剖设计与股骨大转子外侧包容较好,对于大转子碎裂型骨折固定作用良好，近端三枚锁定螺钉呈三角形交叉拧入股骨颈，从三维空间上提供了稳定固定,避免了单枚螺钉抗旋转差的缺点，但是由于钢板强度不够，近年来屡屡出现螺钉或钢板断裂导致内固定失效，以及出现变形造成骨折畸形愈合等不良事件；而髋动力带锁钢板则是集合了动力髋螺钉、股骨近端解剖型锁定钢板及股骨颈固定空心加压螺钉的优点。(1)钢板各钉孔设计了锁定孔及普通加压孔，既可植入锁钉又保留了普通钢板的加压作用；(2)髋动力带锁钢板对骨折进行固定时,钢板和螺钉之间也通过螺纹进行咬合锁定使钢板螺钉形成一个三维内支架支撑固定于各骨折块使之成为一个整体，在压力负荷时产生的拔出力被所有螺钉均匀分担，从而对骨的切割作用大大减小；(3)近端固定经颈的三枚6.5 mm空心加压螺钉可以充分提供骨折稳定加压力，使骨折松动旋转的几率大大降低，从而对粉碎性及伴骨质疏松骨折能提供更好的固定。应用髋动力带锁钢板治疗老年人股骨转子间骨折的手术(1)在固定前骨折需要尽量达到良好复位，在打入螺钉时要保持复位不丢失；(2)近端4个锁孔可根据患者股骨颈情况及导针位置选择打入三枚空心加压锁定螺钉，为保证加压效果空心钉螺纹必须经过骨折端，其中最少有2枚至股骨头软骨下0.5～1 cm，术中应常规X线透视，防止螺钉穿出股骨颈皮质；(3)对于有骨缺损者对因其支撑能力较差者，术中必要时可考虑植骨，如伴有小转子或后内侧较大移位骨折块者，可以复位后以拉力螺钉固定增强内侧支撑稳定性；(4)由于髋动力带锁钢板并非解剖性设计，在放置钢板时可不必强求与大转子严密贴附；对于老年患者血液处于高凝状态，创伤及手术后易并发深静脉血栓，因髋动力带锁钢板能够提供较为可靠的固定，因此术后可及早让患者行下肢肌肉的自主舒缩运动及床上活动，防止深静脉血栓及肺部感染发生。笔者认为应用髋动力带锁钢板治疗老年股骨转子间骨折具有手术创伤小、手术时间短、出血相对较少、适用性强、操作相对简单、骨折复位固定可靠、愈合率高便于术后早期活动等优点，为临床提供了一种更好的内固定选择。
参 考 文 献
[1] Kitamura S,HasegawaY,Suzuki S,et al.Functional outcome after hip fracture in Japan.Clin Orthop,1998,348(9):29-36.
[2] 姜保国,张殿英,付中国.股骨近端骨折的治疗.中华创伤骨科杂志,2004,6(5):484-487.
[3] 张经纬,蒋垚,张先龙,等.股骨转子间骨折不同手术方法比较.中华骨科杂志,2005,25(1):7-11.
[4] 吕厚山.现代人工关节外科学.北京:人民卫生出版社,2006:514-515
[5] 李元城,方跃,池雷霆,等.583例髋部骨折的致伤因素分析.中国矫形外科杂志,2006,14(14):1047-1050.
[6] 许继刚.股骨转子间骨折疗效分析.中华骨科杂志,1994,14(2):150.
[7] 徐生根.老年骨转子间骨折167例临床分析.临床骨科杂志,2000,3(4):281.
[8] Wiss DA,Brien WW.Subtrochanteric fractures of the femur :results of treatment by interlocking nailing. Clin Orthop,1999，283:231.
[9] 杜浩,郭锐,张晓强,等.Gamma钉与DHS微创治疗老年股骨转子间骨折的前瞻性研究.中华骨科杂志,2008,28(8):638.
(收稿日期：2010-03-02)
(本文编辑：郎威), 百拇医药(田明波 李守峰)
【关键词】 老年； 股骨转子间骨折
股骨转子间骨折是老年人最常见的髋部骨折之一[1]，约占骨折的3%～4%，保守治疗病程长、并发症多、死亡率高,目前多主张早期手术治疗。笔者所在科2009年5月～2010年10月采用髋动力带锁钢板手术治疗老年人股骨转子间骨折28例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 28例老年股骨转子间骨折例患者，男16例，女12例，年龄69～92岁,平均77岁；受伤原因：摔伤23例，交通伤5例；骨折按EvanS[2,3]标准分类:Ⅱ型11例,Ⅲ型7例,Ⅳ型6例,Ⅴ型4例，合并其他部位骨折者3例，伴糖尿病者3例，高血压病19例，冠心病6例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 对3例合并有桡骨远端骨折者手法复位，夹板固定；28例患者入院后均先行患肢皮牵引,重量3～4 kg；对有相应内科疾病者对症控制高血压及血糖水平，改善心肺功能，控制降低手术风险。
1.2.2 材料及手术方法 选用天津威曼生物材料有限公司生产的髋动力带锁钢板；采用持续硬膜外麻醉或全麻，取患侧股骨近端外侧直切口，显露骨折端。术中牵引下内旋内收复位骨折，见骨折复位良好后，沿股骨颈前缘向股骨头方向打入一克氏针，判定前倾角方向，将髋动力带锁钢板置于股骨上段外侧，钢板上端斜形部分可贴于大转子，经近端4个锁孔用4枚导针临时固定，X线透视下确认导针位置，根据股骨颈的长度并测量进针深度选择其中位置较好三枚导针，以合适长度的直径6.5 mm空心加压锁定螺钉进行经颈固定，如合并大、小转子及其周围骨折，复位后可用普通或加压螺钉固定较大骨块，术中投照正轴位X线确认骨折复位及空心加压钉位置情况，如效果满意，可充分止血后置负压引流管逐层关闭切口。
1.2.3 术后处理 积极预防感染，对骨折固定稳定及无骨质疏松的患者，术后患肢无需固定制动，对骨折粉碎较严重及严重骨质疏松患者术后可穿“丁”字鞋固定于外展中立位；所有患者术后拔出引流管，即开始股四头肌收缩锻炼，术后7天开始于床上行患肢屈伸活动；术后4周拍片复查，其后每2月复查1次，根据骨折愈合情况决定主动功能锻炼时间、步骤，骨折临床愈合后患肢逐渐负重行走。
2 结果
28例手术时间60～120 min，平均95 min；出血量200～400 ml，平均300 ml。术中5例输血治疗,术后引流量60～150 ml，平均80 ml，28例均获得随诊。随诊时间6～10个月,平均8个月，28例均获得愈合,愈合时间8～14周，平均10周。23例恢复接近伤前状况，4例生活能自理，随访患者均未发生感染，患肢完全负重后无螺钉退出松动、钢板断裂、褥疮、泌尿系及肺部感染发生、无股骨头缺血坏死；2例术后出现老年反应性精神障碍；1例术后6个月因脑血管意外死亡；1例有轻度髋内翻，无明显功能障碍。按照改良Harris[4]髋关节功能评定，优24例，良4例。
3 讨论
老年人股骨转子间骨折的原因大多为生活伤[5]，因股骨转子部血液循环好，保守治疗骨折也常能愈合，但长期卧床及骨牵引往往使老年患者肺炎、褥疮、泌尿系统感染及下肢深静脉血栓形成。同时因其长期卧床,全身机能明显下降,出现肌肉萎缩、关节僵硬或认知障碍等，如伤前有内科疾患者也往往会进一步加重。由于牵引的固定作用较差，很难控制髋内翻、肢体短缩及旋转等畸形发生，同时骨折端的活动也极易造成骨折延迟愈合或不愈合。既往文献报道了手术治疗死亡率远远低于保守治疗[6,7]，因此，对股骨转子间骨折的治疗,目前大多采用手术治疗。目前治疗股骨转子间骨折运用较多的是髓内固定和髓外钉板固定两大类。髓内固定系统常用Gamma钉和股骨近端钉(proximal femoral nail PFN),PFN尽管对于内侧支撑破坏不稳定骨折较适用，并且患者术后可早期负重活动，但由于其对大转子皮质的相对完整性有较高要求，且其操作技术要求高、手术创伤大，所以应用起来有一定的局限性。髓外钉板固定常用的有动力髋螺钉和股骨近端解剖型锁定钢板。前者对大转子外侧皮质的相对完整性有较高要求，若外侧皮质的进钉点粉碎则不宜应用，因其拉力主螺钉较粗，钻孔植入时骨质丢失量较大，出血也较多,术后穿钉、退钉、断钉、等并发症时有发生[8,9]。股骨近端解剖型锁定钢板是近年来临床较多应用的内固定，因其近端解剖设计与股骨大转子外侧包容较好,对于大转子碎裂型骨折固定作用良好，近端三枚锁定螺钉呈三角形交叉拧入股骨颈，从三维空间上提供了稳定固定,避免了单枚螺钉抗旋转差的缺点，但是由于钢板强度不够，近年来屡屡出现螺钉或钢板断裂导致内固定失效，以及出现变形造成骨折畸形愈合等不良事件；而髋动力带锁钢板则是集合了动力髋螺钉、股骨近端解剖型锁定钢板及股骨颈固定空心加压螺钉的优点。(1)钢板各钉孔设计了锁定孔及普通加压孔，既可植入锁钉又保留了普通钢板的加压作用；(2)髋动力带锁钢板对骨折进行固定时,钢板和螺钉之间也通过螺纹进行咬合锁定使钢板螺钉形成一个三维内支架支撑固定于各骨折块使之成为一个整体，在压力负荷时产生的拔出力被所有螺钉均匀分担，从而对骨的切割作用大大减小；(3)近端固定经颈的三枚6.5 mm空心加压螺钉可以充分提供骨折稳定加压力，使骨折松动旋转的几率大大降低，从而对粉碎性及伴骨质疏松骨折能提供更好的固定。应用髋动力带锁钢板治疗老年人股骨转子间骨折的手术(1)在固定前骨折需要尽量达到良好复位，在打入螺钉时要保持复位不丢失；(2)近端4个锁孔可根据患者股骨颈情况及导针位置选择打入三枚空心加压锁定螺钉，为保证加压效果空心钉螺纹必须经过骨折端，其中最少有2枚至股骨头软骨下0.5～1 cm，术中应常规X线透视，防止螺钉穿出股骨颈皮质；(3)对于有骨缺损者对因其支撑能力较差者，术中必要时可考虑植骨，如伴有小转子或后内侧较大移位骨折块者，可以复位后以拉力螺钉固定增强内侧支撑稳定性；(4)由于髋动力带锁钢板并非解剖性设计，在放置钢板时可不必强求与大转子严密贴附；对于老年患者血液处于高凝状态，创伤及手术后易并发深静脉血栓，因髋动力带锁钢板能够提供较为可靠的固定，因此术后可及早让患者行下肢肌肉的自主舒缩运动及床上活动，防止深静脉血栓及肺部感染发生。笔者认为应用髋动力带锁钢板治疗老年股骨转子间骨折具有手术创伤小、手术时间短、出血相对较少、适用性强、操作相对简单、骨折复位固定可靠、愈合率高便于术后早期活动等优点，为临床提供了一种更好的内固定选择。
参 考 文 献
[1] Kitamura S,HasegawaY,Suzuki S,et al.Functional outcome after hip fracture in Japan.Clin Orthop,1998,348(9):29-36.
[2] 姜保国,张殿英,付中国.股骨近端骨折的治疗.中华创伤骨科杂志,2004,6(5):484-487.
[3] 张经纬,蒋垚,张先龙,等.股骨转子间骨折不同手术方法比较.中华骨科杂志,2005,25(1):7-11.
[4] 吕厚山.现代人工关节外科学.北京:人民卫生出版社,2006:514-515
[5] 李元城,方跃,池雷霆,等.583例髋部骨折的致伤因素分析.中国矫形外科杂志,2006,14(14):1047-1050.
[6] 许继刚.股骨转子间骨折疗效分析.中华骨科杂志,1994,14(2):150.
[7] 徐生根.老年骨转子间骨折167例临床分析.临床骨科杂志,2000,3(4):281.
[8] Wiss DA,Brien WW.Subtrochanteric fractures of the femur :results of treatment by interlocking nailing. Clin Orthop,1999，283:231.
[9] 杜浩,郭锐,张晓强,等.Gamma钉与DHS微创治疗老年股骨转子间骨折的前瞻性研究.中华骨科杂志,2008,28(8):638.
(收稿日期：2010-03-02)
(本文编辑：郎威), 百拇医药(田明波 李守峰)