天疱疮的辨证施护体会
【关键词】 天疱疮； 辨证； 护理
天疱疮是一种慢性、复发性、严重性表皮内棘层松解性大疱性皮肤病，血清中有天疱疮抗体，是一种自身免疫性疾病。其在正常皮肤或黏膜上出现松弛性水疱，Nikolsky征阳性[1]。中医认为本病由心火脾湿内蕴，外感风热毒邪，阻于肌肤所致。2009年5月～2010年8月，笔者采用中西医结合方法及辩证护理治疗天疱疮患者20例，取得了良好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 20例患者中男8例，女12例，年龄40～66岁，平均43岁。所有病例都来自湖南省皮肤科病房。
1.2 治疗方法 根据症、舌、脉，临床辩证主要分两型，内服中药，每例患者根据病情均予以口服强的松及补钙、补钾、护胃，中西医结合治疗。并针对各型的皮损特点，给予相应的护理。
1.3 辨证施治
1.3.1 热毒炽盛证6例，发病急骤，水疱迅速扩展，皮肤黏膜遍布大小水疱，糜烂面鲜红，或有血疱，或有脓液；伴寒战、高热，口渴欲饮，烦躁不安，大便结小便短赤；舌红绛，苔黄或苔少而干，脉弦数。治以清热利湿解毒，主方清热地黄汤加减。
1.3.2 心火脾湿证9例，病情稳定，红斑水疱此起彼伏，皮疹以大疱为主，糜烂面大，渗液较多，常并有黏膜损害(多见于寻常型和增殖型天疱疮，尤其是急性发作期)。常伴有身热心烦，口渴，胸闷纳呆，腹胀便溏或大便干结，口舌糜烂，小便短赤，舌质红，苔黄腻或薄黄，脉滑数。治以清热利湿解毒，主方清脾除湿饮。
1.3.3 气阴两虚证5例，皮疹以红斑、鳞屑、结痂为主，渗液不多(多见于落叶型和红斑型天疱疮)。伴有口干咽燥，烦躁不安，夜睡难寐，大便干结。舌质红，无苔或少苔，脉细数或细涩。治以养阴生津润燥。主方解毒养阴汤合增液汤化栽。
1.4 疗效标准 参照国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》[2]。痊愈：皮疹全部消退，无疱疹再生；好转：皮疹消退30%以上，偶有新疹发生；无效：皮疹消除不足30%，新疹不断发生。
2 护理对策
2.1 辩证施护
2.1.1 热毒炽盛证 发病急，皮损严重，预防感染是关键，保护创面，清除水疱，血疱或脓疱；以大疱为主，常规抽取疱液，保持疱壁的完整性以保护创面。伴有口舌糜烂者，临床常采用：(1)1∶5000呋哺西林液漱口；(2)金银花片含化；(3)2%黄芩水含漱等，必要时给予口腔护理。高热患者给予降温退热处理，嘱患者多饮水。
2.1.2 心火脾湿证 疱壁已破，糜烂面淡红不鲜，渗液较多，采用暴露疗法。将被套用支架撑起作遮盖，以防创面与被套摩擦，腋窝、大腿内侧、会阴皱折处创面要充分暴露，使其通风干燥。如疱面渗液较多，用1∶2000的醋酸铅溶液湿敷30分钟，外散青黛散，2次/d。若疱面继发感染明显时，先常规用10%的庆大霉素溶液湿敷30 min，感染部位外搽百多邦。待细菌培养及药敏试验结果出来后，再选用有效的抗生素药液纱条贴敷，贴敷根据创面大小持药液纱布条邮票样贴敷创面，即可起到杀菌作用。
2.1.3 气阴两虚证阴 皮疹以红斑、鳞屑、结痂为主，渗液不多，外搽青黛麻油或湿润烧伤膏保湿润肤，待皮损翘起时可用剪刀将游离部分剪除，一般使其自然脱落，不要强行剥离，直到疮面完全愈合
2.2 心理护理 天疱疮患者大都会出现皮肤完整性受损，如在头、面部，因皮肤破损、渗液、渗血、溃烂，存在异味，造成形象紊乱，严重影响患者的自尊心，加之身体皮肤破溃、衣物粘贴所致疼痛，这给患者带来沉重的心理压力。由于本病病程长，易反复，症状痛苦不堪。加之沉重的经济负担和长期服用糖皮质激素，引起自我形象改变，如满月脸、水牛背、多毛等因素，患者容易产生烦躁不安、焦虑恐惧、甚至抑郁消极、悲观失望的心理。护理对策：建立良好的护患关系是做好心理护理的前提。医护人员要深入病房，积极主动关心体贴患者，经常和患者谈心，掌握疾病的发生规律，了解患者的心理状态，与之建立良好的相互依赖关系，与患者沟通时多使用鼓励性、安慰性的语言，以消除患者的心理压力，树立战胜疾病的信心，调动患者积极的心理因素，提高内在的自身康复能力，积极配合治疗，争取早日康复。
2.3 预防感染 感染是天疱疮加重甚至死亡的重要原因之一，因此预防感染至关重要。护理护理对策：给患者住单间，限制探视人员。病房要空气新鲜，经常通风换气，紫外线消毒2次/d，每次30 min。室内地面、用具等用84消毒液擦拭，床单、被套、衣服需高压消毒，渗液多时随时更换，保持床单无渗液、干燥、平整。医护人员给患者换药及治疗时要严格遵守无菌技术原则，严格执行消毒隔离制度。发现脓，及时清楚，清洁换药，必要是行庆大霉素溶液湿敷，2～3次/d。
2.4 营养支持 因患者口腔病变时间较长，且疼痛明显，影响进食，加之大量水疱、结痂，导致蛋白丢失，指导其正确的饮食非常重要。护理对策：鼓励患者进食冷流质，营养以高蛋白、高热量、高维生素、低盐、低糖为主。进食新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、鱼类和豆制品等，避免粗糙、粗纤维及坚硬的食物，可少食多餐，保证营养的摄入，必要时输新鲜血、血浆或清蛋白等，增加机体修复能力，可促进皮损愈合。
2.5 用药的观察及护理 糖皮质激素是目前治疗天疱疮的首选药，应做到及时、足量、规则用药，必要时大剂量糖皮质激素与免疫抑制剂冲击。在以糖皮质激素治疗期间，应密切观察其不良反应，因大剂量糖皮质激素可以影响体内多种代谢过程，引起严重的不良反应，甚至危及生命。护理对策：因本病需要大剂量使用激素，且用药时间相对较长，故应需注意观察治疗过程中各种副作用。监测生命体征的变化，严格记录24 h出入量，保持水电解质以及酸碱平衡，监测血糖、血压；定期作生化检查肝肾功能变化，观察患者有无黑便，病情稳定后激素的剂量逐步减少，要严密观察患者是否出现恶心、呕吐、发热、低血糖等,医护人员要督促和叮嘱患者，告之激素应用的重要性，一定不能自行随便加量或减量，而要在医生的指导下应用。有的患者知道一点激素的副作用，谈“激素”色变，背着医护人员把药物扔掉，因此最好是看着患者吃药，并配合补钾、补钙、护胃等治疗。
2.6 出院指导 出院时要叮嘱患者定期门诊复查，告之激素应严格遵医嘱服用，不可自行加减药量或擅自停药。加强营养，防止受凉。多食水果、蔬菜、豆类，禁鱼、虾、酒、辣椒等刺激性食物。贴身内衣选择纯棉衣物；皮肤瘙痒时勿用手搔抓，患处不可用力搓擦，不可用热水洗烫。应注意皮肤清洁，勤剪指甲。定期复查血象、肝肾功能、电解质、血脂等，这对指导治疗和防止复发有着重要意义。
3 结果
15日为1个疗程，痊愈9例(2个疗程3例，3～4个疗程5例)；好转10例(5个疗程6例，6个疗程以上4例)；无效1例。
4 护理体会
天疱疮是皮肤科常见的危重性疾病之一，常累及皮肤黏膜，出现水疱糜烂渗出，严重者危及患者生命。天疱疮的护理得当与否可直接影响愈后，因此，做好专科护理，提高治疗信心，取得患者的积极配合，是护理工作的前提。加强皮肤及黏膜护理，减少进一步损伤发生及继发感染，是护理成败的关键。严密观察病情及皮肤和黏膜变化，认真做好护理记录，严格执行无菌操作，保证足够的热量供给，是护理工作的重要环节。由于本病病程长，反复发作，患者身心备受疾病折磨，针对患者存在的各种心理状况，在积极配合医生采取各种治疗措施及常规护理的同时，实施心理护理因人而异，使患者树立起战胜疾病的信心，使之早日康复，对本病的治疗及预后产生了积极影响。
参 考 文 献
[1] 赵辩.临床皮肤病学.第2版.南京：江苏科学出版社，2001：800.
[2] 陈佑邦.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994.
(收稿日期：2010-10-26)
(本文编辑：王春芸), 百拇医药(吴宏 李小莎)
天疱疮是一种慢性、复发性、严重性表皮内棘层松解性大疱性皮肤病，血清中有天疱疮抗体，是一种自身免疫性疾病。其在正常皮肤或黏膜上出现松弛性水疱，Nikolsky征阳性[1]。中医认为本病由心火脾湿内蕴，外感风热毒邪，阻于肌肤所致。2009年5月～2010年8月，笔者采用中西医结合方法及辩证护理治疗天疱疮患者20例，取得了良好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 20例患者中男8例，女12例，年龄40～66岁，平均43岁。所有病例都来自湖南省皮肤科病房。
1.2 治疗方法 根据症、舌、脉，临床辩证主要分两型，内服中药，每例患者根据病情均予以口服强的松及补钙、补钾、护胃，中西医结合治疗。并针对各型的皮损特点，给予相应的护理。
1.3 辨证施治
1.3.1 热毒炽盛证6例，发病急骤，水疱迅速扩展，皮肤黏膜遍布大小水疱，糜烂面鲜红，或有血疱，或有脓液；伴寒战、高热，口渴欲饮，烦躁不安，大便结小便短赤；舌红绛，苔黄或苔少而干，脉弦数。治以清热利湿解毒，主方清热地黄汤加减。
1.3.2 心火脾湿证9例，病情稳定，红斑水疱此起彼伏，皮疹以大疱为主，糜烂面大，渗液较多，常并有黏膜损害(多见于寻常型和增殖型天疱疮，尤其是急性发作期)。常伴有身热心烦，口渴，胸闷纳呆，腹胀便溏或大便干结，口舌糜烂，小便短赤，舌质红，苔黄腻或薄黄，脉滑数。治以清热利湿解毒，主方清脾除湿饮。
1.3.3 气阴两虚证5例，皮疹以红斑、鳞屑、结痂为主，渗液不多(多见于落叶型和红斑型天疱疮)。伴有口干咽燥，烦躁不安，夜睡难寐，大便干结。舌质红，无苔或少苔，脉细数或细涩。治以养阴生津润燥。主方解毒养阴汤合增液汤化栽。
1.4 疗效标准 参照国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》[2]。痊愈：皮疹全部消退，无疱疹再生；好转：皮疹消退30%以上，偶有新疹发生；无效：皮疹消除不足30%，新疹不断发生。
2 护理对策
2.1 辩证施护
2.1.1 热毒炽盛证 发病急，皮损严重，预防感染是关键，保护创面，清除水疱，血疱或脓疱；以大疱为主，常规抽取疱液，保持疱壁的完整性以保护创面。伴有口舌糜烂者，临床常采用：(1)1∶5000呋哺西林液漱口；(2)金银花片含化；(3)2%黄芩水含漱等，必要时给予口腔护理。高热患者给予降温退热处理，嘱患者多饮水。
2.1.2 心火脾湿证 疱壁已破，糜烂面淡红不鲜，渗液较多，采用暴露疗法。将被套用支架撑起作遮盖，以防创面与被套摩擦，腋窝、大腿内侧、会阴皱折处创面要充分暴露，使其通风干燥。如疱面渗液较多，用1∶2000的醋酸铅溶液湿敷30分钟，外散青黛散，2次/d。若疱面继发感染明显时，先常规用10%的庆大霉素溶液湿敷30 min，感染部位外搽百多邦。待细菌培养及药敏试验结果出来后，再选用有效的抗生素药液纱条贴敷，贴敷根据创面大小持药液纱布条邮票样贴敷创面，即可起到杀菌作用。
2.1.3 气阴两虚证阴 皮疹以红斑、鳞屑、结痂为主，渗液不多，外搽青黛麻油或湿润烧伤膏保湿润肤，待皮损翘起时可用剪刀将游离部分剪除，一般使其自然脱落，不要强行剥离，直到疮面完全愈合
2.2 心理护理 天疱疮患者大都会出现皮肤完整性受损，如在头、面部，因皮肤破损、渗液、渗血、溃烂，存在异味，造成形象紊乱，严重影响患者的自尊心，加之身体皮肤破溃、衣物粘贴所致疼痛，这给患者带来沉重的心理压力。由于本病病程长，易反复，症状痛苦不堪。加之沉重的经济负担和长期服用糖皮质激素，引起自我形象改变，如满月脸、水牛背、多毛等因素，患者容易产生烦躁不安、焦虑恐惧、甚至抑郁消极、悲观失望的心理。护理对策：建立良好的护患关系是做好心理护理的前提。医护人员要深入病房，积极主动关心体贴患者，经常和患者谈心，掌握疾病的发生规律，了解患者的心理状态，与之建立良好的相互依赖关系，与患者沟通时多使用鼓励性、安慰性的语言，以消除患者的心理压力，树立战胜疾病的信心，调动患者积极的心理因素，提高内在的自身康复能力，积极配合治疗，争取早日康复。
2.3 预防感染 感染是天疱疮加重甚至死亡的重要原因之一，因此预防感染至关重要。护理护理对策：给患者住单间，限制探视人员。病房要空气新鲜，经常通风换气，紫外线消毒2次/d，每次30 min。室内地面、用具等用84消毒液擦拭，床单、被套、衣服需高压消毒，渗液多时随时更换，保持床单无渗液、干燥、平整。医护人员给患者换药及治疗时要严格遵守无菌技术原则，严格执行消毒隔离制度。发现脓，及时清楚，清洁换药，必要是行庆大霉素溶液湿敷，2～3次/d。
2.4 营养支持 因患者口腔病变时间较长，且疼痛明显，影响进食，加之大量水疱、结痂，导致蛋白丢失，指导其正确的饮食非常重要。护理对策：鼓励患者进食冷流质，营养以高蛋白、高热量、高维生素、低盐、低糖为主。进食新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、鱼类和豆制品等，避免粗糙、粗纤维及坚硬的食物，可少食多餐，保证营养的摄入，必要时输新鲜血、血浆或清蛋白等，增加机体修复能力，可促进皮损愈合。
2.5 用药的观察及护理 糖皮质激素是目前治疗天疱疮的首选药，应做到及时、足量、规则用药，必要时大剂量糖皮质激素与免疫抑制剂冲击。在以糖皮质激素治疗期间，应密切观察其不良反应，因大剂量糖皮质激素可以影响体内多种代谢过程，引起严重的不良反应，甚至危及生命。护理对策：因本病需要大剂量使用激素，且用药时间相对较长，故应需注意观察治疗过程中各种副作用。监测生命体征的变化，严格记录24 h出入量，保持水电解质以及酸碱平衡，监测血糖、血压；定期作生化检查肝肾功能变化，观察患者有无黑便，病情稳定后激素的剂量逐步减少，要严密观察患者是否出现恶心、呕吐、发热、低血糖等,医护人员要督促和叮嘱患者，告之激素应用的重要性，一定不能自行随便加量或减量，而要在医生的指导下应用。有的患者知道一点激素的副作用，谈“激素”色变，背着医护人员把药物扔掉，因此最好是看着患者吃药，并配合补钾、补钙、护胃等治疗。
2.6 出院指导 出院时要叮嘱患者定期门诊复查，告之激素应严格遵医嘱服用，不可自行加减药量或擅自停药。加强营养，防止受凉。多食水果、蔬菜、豆类，禁鱼、虾、酒、辣椒等刺激性食物。贴身内衣选择纯棉衣物；皮肤瘙痒时勿用手搔抓，患处不可用力搓擦，不可用热水洗烫。应注意皮肤清洁，勤剪指甲。定期复查血象、肝肾功能、电解质、血脂等，这对指导治疗和防止复发有着重要意义。
3 结果
15日为1个疗程，痊愈9例(2个疗程3例，3～4个疗程5例)；好转10例(5个疗程6例，6个疗程以上4例)；无效1例。
4 护理体会
天疱疮是皮肤科常见的危重性疾病之一，常累及皮肤黏膜，出现水疱糜烂渗出，严重者危及患者生命。天疱疮的护理得当与否可直接影响愈后，因此，做好专科护理，提高治疗信心，取得患者的积极配合，是护理工作的前提。加强皮肤及黏膜护理，减少进一步损伤发生及继发感染，是护理成败的关键。严密观察病情及皮肤和黏膜变化，认真做好护理记录，严格执行无菌操作，保证足够的热量供给，是护理工作的重要环节。由于本病病程长，反复发作，患者身心备受疾病折磨，针对患者存在的各种心理状况，在积极配合医生采取各种治疗措施及常规护理的同时，实施心理护理因人而异，使患者树立起战胜疾病的信心，使之早日康复，对本病的治疗及预后产生了积极影响。
参 考 文 献
[1] 赵辩.临床皮肤病学.第2版.南京：江苏科学出版社，2001：800.
[2] 陈佑邦.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994.
(收稿日期：2010-10-26)
(本文编辑：王春芸), 百拇医药(吴宏 李小莎)