临床护理不良事件分析及应对(1)
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作者单位：473132 河南石油勘探局职工医院
通讯作者：朱凤溪
【摘要】 目的 通过分析护理不良事件发生的原因，探讨如何避免和降低不良事件的发生，提出应对策略。方法 回顾某三级综合医院2008年1月～2010年12月非处罚性自愿上报系统上报的245起不良事件，对不良事件的种类、原因及相关护理人群进行分析。结果 护理不良事件前三位分别是给药错误、医嘱错误、压疮。主要原因分别是违反护理核心制度、责任心不强、违规操作、能力不足。低年资护理人员是护理不良事件发生的高危人群。结论 护理不良事件的发生原因并不是单一的，要针对主要原因采取综合防治措施，才能降低其发生率，保障患者安全，提高护理质量，今后仍需管理者加强研究。
【关键词】 护理不良事件； 分析； 应对
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1,2]。卫生部2008年“以患者为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，中国医院协会“2008年中国患者安全十大目标”都提出，鼓励主动报告医疗安全(不良)事件。因此，如何预防临床护理不良事件的发生是提高护理质量，保证患者安全的重要措施，同时也成为护理管理者研究的重要课题。笔者所在医院自2008年起采用非处罚性自愿上报系统，鼓励护理人员主动报告临床护理不良事件，取得较好的效果。自愿报告护理不良事件明显增多，护理不良事件重复犯错情况明显降低。本文对2008年1月～2010年12月笔者所造医院自愿上报的245例临床护理不良事件进行回顾性分析并提出应对策略。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月～2010年12月笔者所在医院各科通过非处罚性自愿上报系统呈报的临床护理不良事件245例
1.2 方法 采用回顾性研究的方法，对245例护理不良事件的种类、原因及相关护理人群进行分析。
1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0进行数据统计分析。采用频数、百分比等方法描述资料，采用列联表χ2检验分析主要不良事件的发生及其原因与不同职称护士的关系。
2 结果
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