新生儿上呼吸道不畅86例临床分析
作者单位：264200 山东省威海市立医院
通讯作者：韩金粉
【摘要】 目的 分析新生儿上呼吸道不畅的病因、诊断及治疗方法。方法 对86例上呼吸道不畅新生儿分析病因、诊断、治疗方法及预后。结果 本研究中鼻塞占75%，单纯性喉喘鸣占12.8%，后鼻道异常3.5%，囊肿5.8%，小下颌畸形占2.3%。予鼻内窥镜、摄胸片、直接喉镜、鼻-鼻咽轴位CT及喉部CT可作为诊断方法。上呼吸道感染及新生儿肺炎鼻塞、单纯先天性喉喘鸣予儿科常规治疗，预后好。后鼻道狭窄、鼻后孔闭锁、后鼻道囊肿、鼻前庭囊肿、会厌囊肿及舌甲状舌管囊肿病情重，需转耳鼻喉科手术治疗。结论 新生儿上呼吸道不畅以上呼吸道感染鼻塞或鼻腔分泌物阻塞为主。但对伴有吸气性呼吸困难、发绀、哺乳困难的患儿应考虑到鼻道的异常，喉喘鸣伴吸气性呼吸困难、发绀或喉喘鸣长久不愈者，要注意咽喉部的发育异常，需及时诊治以挽救患儿生命。
【关键词】 新生儿； 上呼吸道不畅
新生儿上呼吸道不畅是指环状软骨以上的呼吸器官包括鼻腔、咽部、喉部等部位由于多种原因引起狭窄或堵塞，致呼吸不通畅，表现吸气费力或呼吸困难的一组疾病。其是新生儿期常见症状，几乎所有病例均首先就诊于儿科，故明确病因诊断至关重要。常见原因为鼻腔分泌物阻塞、上呼吸道感染及肺炎所致，少数病例见于先天性喉喘鸣、后鼻道异常及囊肿、舌后坠等。现将笔者收集的86例上呼吸道不畅患儿的病因、诊断、治疗及预后进行综合分析，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 收集笔者所在医院2003～2009年门诊及住院具有上呼吸道不畅表现的新生儿86例，男39例，女47例，日龄0～27 d。
1.2 方法
1.2.1 检查方法 考虑鼻腔病变者采用鼻内窥镜检查；新生儿肺炎给予摄胸片；咽喉部病变予直接喉镜检查；此外鼻-鼻咽轴位CT及喉部CT可作为辅助检查。
1.2.2 治疗方法 根据患儿病因给予相应的治疗。(1)上呼吸道感染及新生儿肺炎鼻塞给予适当抗感染治疗，轻者可用湿毛巾敷鼻，重者可用0.25%的麻黄素滴鼻，以缓解鼻塞。如为分泌物阻塞给予必要的清理。(2)鼻后孔闭锁、后鼻道囊肿、鼻前庭囊肿、会厌囊肿及舌甲状舌管囊肿转耳鼻喉科手术治疗。(3)后鼻道狭窄先保守治疗3个月，如鼻塞减轻，观察随访。如2岁时仍鼻塞张口呼吸予以后鼻道成型术。(4)单纯先天性喉喘鸣保持呼吸道通畅，生后2周起补充维生素D、钙剂，加强营养，预防呼吸道感染。(5)小下颌畸形致舌后坠堵塞气道：将患儿置于俯卧头低位，以减轻舌后坠，缓解呼吸困难。必要时给予气管插管、气管切开。
2 结果
2.1 86例新生儿上呼吸道不畅病因分析
2.1.1 按症状出现时间分析 (1)生后72 h内发病36例，其中鼻腔分泌物阻塞致鼻塞13例，肺炎伴鼻塞7例，单纯先天性喉喘鸣6例，后鼻孔闭锁1例，后鼻道狭窄2例，后鼻道囊肿1例，鼻前庭囊肿1例，会厌囊肿1例，舌甲状舌管囊肿2例，小下颌畸形2例。72 h后发病50例，其中上呼吸道感染或鼻腔分泌物阻塞致鼻塞30例，新生儿肺炎伴鼻塞15例，单纯性先天性喉喘鸣5例。本研究中，鼻塞占75%，单纯性喉喘鸣占12.8%，后鼻道异常3.5%，囊肿5.8%，小下颌畸形占2.3%。
2.1.2 按症状轻重程度分析 (1)鼻塞、咳嗽、喉喘鸣、影响哺乳：上呼吸道感染或鼻腔分泌物阻塞致鼻塞34例；新生儿肺炎并鼻塞12例；单纯先天性喉喘鸣8例，直接喉镜确诊。(2)明显吸气性呼吸困难，有三凹征：上呼吸道感染鼻塞9例；肺炎10例；单纯先天性喉喘鸣3例；后鼻道囊肿1例；后鼻道狭窄2例，鼻-鼻咽轴位CT示骨性狭窄1例，软组织性狭窄1例；鼻前庭囊肿1例；小下颌畸形(Pierre Robin系列畸形)2例。(3)严重发绀，呼吸衰竭：后鼻孔闭锁1例，鼻-鼻咽轴位CT示膜性闭锁、会厌囊肿1例，直接喉镜检查见会厌谷囊性肿物；舌甲状舌管囊肿2例，喉镜检查见舌根部灰白色圆形肿物，喉部CT示舌根水平圆形低密度灶，气道狭窄。
2.2 预后 上呼吸道感染或鼻腔分泌物阻塞致鼻塞及肺炎伴鼻塞经治疗症状很快消失，预后好。鼻后孔闭锁1例为膜性闭锁，患儿术后鼻腔通气良好，随访1年无异常；后鼻道囊肿和鼻前庭囊肿2例患儿在鼻内窥镜下抽出稀脓性液体至囊肿消失，鼻塞随之消失，随诊1年无复发；后鼻道狭窄患儿2例，2岁时仍张口呼吸，予以后鼻道成型术，鼻塞消失；11例单纯性喉喘鸣患儿均未做特殊处理，2岁内症状逐渐消失；1例会厌囊肿患儿因病情重呼吸衰竭，直接喉镜下行穿刺术抽出囊肿液，解除呼吸道梗阻，正在随访中。2例舌甲状舌管囊肿均先予喉镜直视下行囊肿穿刺术，抽出囊肿液解除呼吸困难，之后行手术切除术，随访1年无复发。2例小下颌畸形为Pierre Robin系列畸形，家长均放弃治疗，新生儿期死亡。
3 讨论
3.1 鼻部病变所致气道不通畅的原因及诊治 新生儿上呼吸道不畅以鼻道病变为多，以上呼吸道感染鼻塞或鼻腔分泌物阻塞为主。因新生儿鼻道相对狭窄，黏膜血管及淋巴管丰富，受刺激后易充血水肿。其次为肺炎伴鼻塞及单纯性喉喘鸣，于儿科正确处理后症状可很快消失，无生命危险。但儿科医师在初次接诊此类患儿时需仔细查体，如鼻腔分泌物堵塞去除后症状即消失，可避免不必要的胸部X线检查。后鼻道发育异常或上呼吸道囊肿虽较少见，但有潜在的致命性并影响其生长发育。后鼻孔闭锁为严重鼻道畸形，有家族遗传性，可为单侧或双侧，完全或部分，如为双侧闭锁必导致严重呼吸困难，可见于先天畸形综合征，如CHARGE联合征，由于约半数的患儿有后鼻孔闭锁、严重的心脏缺损和吞咽困难，故常在新生儿期出现危急症状[1]。本研究1例为双侧不完全性鼻后孔闭锁，无家族史，未发现其他部位异常。对不能解释的呼吸困难的新生儿应经鼻孔插入鼻胃管，了解有无鼻后孔闭锁，尤其在存在多发畸形时，用碘酒滴入鼻腔行X线检查可鉴别骨性或膜性闭锁，鼻内窥镜检查可直观地诊断。后鼻道狭窄临床不少见且逐渐受到重视，如确诊，于耳鼻喉科随访，确定手术指征及时机，如得不到有效治疗，患儿因经常鼻塞张口呼吸致面部发育异常。
3.2 咽喉部病变所致气道不通畅的原因及诊治 单纯性先天性喉喘鸣为咽喉部病变所致气道不畅的主要原因，约占新生儿喘鸣的60～70%。可能的病因为妊娠期营养不良、胎儿缺钙或其他电解质缺乏或不平衡所致。单纯性先天性喉喘鸣直接喉镜检查见喉组织软而松弛，吸气时喉上组织向喉内卷曲，呼气时吹出，若用直接喉镜将会厌挑起或伸至喉前庭时，喉鸣音消失，即可确定诊断[2]。喉喘鸣伴吸气性呼吸困难、发绀或喉喘鸣长久不愈的，要注意咽喉部的发育异常，如会厌囊肿、舌甲状舌骨囊肿。新生儿期临床上遇到出生后即有喉鸣或发病早、喉鸣呈持续性、仰卧位减轻，伴有哭声弱、声音嘶哑、梗阻性呼吸困难者要注意先天性喉囊肿[3]。直接喉镜检查是确诊该病的最直接、有效、快捷的手段。所以直接喉镜应作为先天性喉喘鸣，尤其怀疑先天性喉囊肿病例常规检查手段[3]。避免喉囊肿患儿因严重气道堵塞而导致猝死，为治疗赢得时间[4]。一旦确诊应及时手术切除治疗。本研究中2例Pierre Robin系列畸形所致上呼吸道不畅，其发病基础是由于下颌骨严重发育不良，而不能支撑舌部，舌后坠导致严重的上呼吸道梗阻及宫内早期发生腭裂。处理方法为将患儿置于俯卧位，使头部低于身体其它部位。较重患儿可采用暂时有效的措施，如放置口咽管或气管插管，必要时行气管切开。今年来，国外文献均推荐使用喉罩进行复苏[5]。由于喉罩不需暴露会厌可行盲探法放置，同时避免上呼吸道阻塞，因此对Pierre-Robin综合征患儿复苏效果显著而独特，是很好的选择[6]。随着下颌逐渐长出，舌后坠最终可得到缓解。
综上所述，儿科医师在接诊鼻塞新生儿时应仔细查体，对伴有吸气性呼吸困难、发绀、哺乳困难的患儿应考虑到鼻道的异常，及时诊治以挽救患儿生命并防止造成面部发育异常。对有喉喘鸣伴吸气性呼吸困难的患儿要想到咽喉部的异常，避免误诊为单纯性喉喘鸣而危及患儿生命。对小下颌畸形、后鼻孔闭锁患儿，需考虑到先天畸形综合征及染色体疾病的可能，注意全身检查及染色体检查，避免漏诊。
参 考 文 献
[1] (美)戈梅勒(Gomella,T.L.).新生儿学手册.第5版.长沙:湖南科学技术出版社,2006:440-441.
[2] 张家骧.新生儿急救学.第2版.北京:人民卫生出版社,2000:696-697.
[3] 武辉,王国华,严超英.先天性喉囊肿误诊病例分析.中国新生儿科杂志,2007,22:176.
[4] Weldon BC,Krafcik JM.Breath-holding-like spells in an infant:an unusual presentation of Lingual thyroglossal duct cyst.J Pediatr Surg,2000,35:1381-1384.
[5] Yao CT,Wang JN,Tai YT.Successful management of a neonate with Pierre-Robin syndrome and severe upper airway obstruction by long term placement of a laryngeal mask airway.Resuscitation,2004 ,61:97-99.
[6] Bucx MJ,Grolam W,Kruisinga FH,et al,The prolonged use of the laryngeal mask airway in a neonate with airway obstruction and Treacher Collins syndrome.Peadiatr Anaesth,2003,13:530-533.
(收稿日期：2011-02-18)
(本文编辑：车艳) (韩金粉 张兰华)
通讯作者：韩金粉
【摘要】 目的 分析新生儿上呼吸道不畅的病因、诊断及治疗方法。方法 对86例上呼吸道不畅新生儿分析病因、诊断、治疗方法及预后。结果 本研究中鼻塞占75%，单纯性喉喘鸣占12.8%，后鼻道异常3.5%，囊肿5.8%，小下颌畸形占2.3%。予鼻内窥镜、摄胸片、直接喉镜、鼻-鼻咽轴位CT及喉部CT可作为诊断方法。上呼吸道感染及新生儿肺炎鼻塞、单纯先天性喉喘鸣予儿科常规治疗，预后好。后鼻道狭窄、鼻后孔闭锁、后鼻道囊肿、鼻前庭囊肿、会厌囊肿及舌甲状舌管囊肿病情重，需转耳鼻喉科手术治疗。结论 新生儿上呼吸道不畅以上呼吸道感染鼻塞或鼻腔分泌物阻塞为主。但对伴有吸气性呼吸困难、发绀、哺乳困难的患儿应考虑到鼻道的异常，喉喘鸣伴吸气性呼吸困难、发绀或喉喘鸣长久不愈者，要注意咽喉部的发育异常，需及时诊治以挽救患儿生命。
【关键词】 新生儿； 上呼吸道不畅
新生儿上呼吸道不畅是指环状软骨以上的呼吸器官包括鼻腔、咽部、喉部等部位由于多种原因引起狭窄或堵塞，致呼吸不通畅，表现吸气费力或呼吸困难的一组疾病。其是新生儿期常见症状，几乎所有病例均首先就诊于儿科，故明确病因诊断至关重要。常见原因为鼻腔分泌物阻塞、上呼吸道感染及肺炎所致，少数病例见于先天性喉喘鸣、后鼻道异常及囊肿、舌后坠等。现将笔者收集的86例上呼吸道不畅患儿的病因、诊断、治疗及预后进行综合分析，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 收集笔者所在医院2003～2009年门诊及住院具有上呼吸道不畅表现的新生儿86例，男39例，女47例，日龄0～27 d。
1.2 方法
1.2.1 检查方法 考虑鼻腔病变者采用鼻内窥镜检查；新生儿肺炎给予摄胸片；咽喉部病变予直接喉镜检查；此外鼻-鼻咽轴位CT及喉部CT可作为辅助检查。
1.2.2 治疗方法 根据患儿病因给予相应的治疗。(1)上呼吸道感染及新生儿肺炎鼻塞给予适当抗感染治疗，轻者可用湿毛巾敷鼻，重者可用0.25%的麻黄素滴鼻，以缓解鼻塞。如为分泌物阻塞给予必要的清理。(2)鼻后孔闭锁、后鼻道囊肿、鼻前庭囊肿、会厌囊肿及舌甲状舌管囊肿转耳鼻喉科手术治疗。(3)后鼻道狭窄先保守治疗3个月，如鼻塞减轻，观察随访。如2岁时仍鼻塞张口呼吸予以后鼻道成型术。(4)单纯先天性喉喘鸣保持呼吸道通畅，生后2周起补充维生素D、钙剂，加强营养，预防呼吸道感染。(5)小下颌畸形致舌后坠堵塞气道：将患儿置于俯卧头低位，以减轻舌后坠，缓解呼吸困难。必要时给予气管插管、气管切开。
2 结果
2.1 86例新生儿上呼吸道不畅病因分析
2.1.1 按症状出现时间分析 (1)生后72 h内发病36例，其中鼻腔分泌物阻塞致鼻塞13例，肺炎伴鼻塞7例，单纯先天性喉喘鸣6例，后鼻孔闭锁1例，后鼻道狭窄2例，后鼻道囊肿1例，鼻前庭囊肿1例，会厌囊肿1例，舌甲状舌管囊肿2例，小下颌畸形2例。72 h后发病50例，其中上呼吸道感染或鼻腔分泌物阻塞致鼻塞30例，新生儿肺炎伴鼻塞15例，单纯性先天性喉喘鸣5例。本研究中，鼻塞占75%，单纯性喉喘鸣占12.8%，后鼻道异常3.5%，囊肿5.8%，小下颌畸形占2.3%。
2.1.2 按症状轻重程度分析 (1)鼻塞、咳嗽、喉喘鸣、影响哺乳：上呼吸道感染或鼻腔分泌物阻塞致鼻塞34例；新生儿肺炎并鼻塞12例；单纯先天性喉喘鸣8例，直接喉镜确诊。(2)明显吸气性呼吸困难，有三凹征：上呼吸道感染鼻塞9例；肺炎10例；单纯先天性喉喘鸣3例；后鼻道囊肿1例；后鼻道狭窄2例，鼻-鼻咽轴位CT示骨性狭窄1例，软组织性狭窄1例；鼻前庭囊肿1例；小下颌畸形(Pierre Robin系列畸形)2例。(3)严重发绀，呼吸衰竭：后鼻孔闭锁1例，鼻-鼻咽轴位CT示膜性闭锁、会厌囊肿1例，直接喉镜检查见会厌谷囊性肿物；舌甲状舌管囊肿2例，喉镜检查见舌根部灰白色圆形肿物，喉部CT示舌根水平圆形低密度灶，气道狭窄。
2.2 预后 上呼吸道感染或鼻腔分泌物阻塞致鼻塞及肺炎伴鼻塞经治疗症状很快消失，预后好。鼻后孔闭锁1例为膜性闭锁，患儿术后鼻腔通气良好，随访1年无异常；后鼻道囊肿和鼻前庭囊肿2例患儿在鼻内窥镜下抽出稀脓性液体至囊肿消失，鼻塞随之消失，随诊1年无复发；后鼻道狭窄患儿2例，2岁时仍张口呼吸，予以后鼻道成型术，鼻塞消失；11例单纯性喉喘鸣患儿均未做特殊处理，2岁内症状逐渐消失；1例会厌囊肿患儿因病情重呼吸衰竭，直接喉镜下行穿刺术抽出囊肿液，解除呼吸道梗阻，正在随访中。2例舌甲状舌管囊肿均先予喉镜直视下行囊肿穿刺术，抽出囊肿液解除呼吸困难，之后行手术切除术，随访1年无复发。2例小下颌畸形为Pierre Robin系列畸形，家长均放弃治疗，新生儿期死亡。
3 讨论
3.1 鼻部病变所致气道不通畅的原因及诊治 新生儿上呼吸道不畅以鼻道病变为多，以上呼吸道感染鼻塞或鼻腔分泌物阻塞为主。因新生儿鼻道相对狭窄，黏膜血管及淋巴管丰富，受刺激后易充血水肿。其次为肺炎伴鼻塞及单纯性喉喘鸣，于儿科正确处理后症状可很快消失，无生命危险。但儿科医师在初次接诊此类患儿时需仔细查体，如鼻腔分泌物堵塞去除后症状即消失，可避免不必要的胸部X线检查。后鼻道发育异常或上呼吸道囊肿虽较少见，但有潜在的致命性并影响其生长发育。后鼻孔闭锁为严重鼻道畸形，有家族遗传性，可为单侧或双侧，完全或部分，如为双侧闭锁必导致严重呼吸困难，可见于先天畸形综合征，如CHARGE联合征，由于约半数的患儿有后鼻孔闭锁、严重的心脏缺损和吞咽困难，故常在新生儿期出现危急症状[1]。本研究1例为双侧不完全性鼻后孔闭锁，无家族史，未发现其他部位异常。对不能解释的呼吸困难的新生儿应经鼻孔插入鼻胃管，了解有无鼻后孔闭锁，尤其在存在多发畸形时，用碘酒滴入鼻腔行X线检查可鉴别骨性或膜性闭锁，鼻内窥镜检查可直观地诊断。后鼻道狭窄临床不少见且逐渐受到重视，如确诊，于耳鼻喉科随访，确定手术指征及时机，如得不到有效治疗，患儿因经常鼻塞张口呼吸致面部发育异常。
3.2 咽喉部病变所致气道不通畅的原因及诊治 单纯性先天性喉喘鸣为咽喉部病变所致气道不畅的主要原因，约占新生儿喘鸣的60～70%。可能的病因为妊娠期营养不良、胎儿缺钙或其他电解质缺乏或不平衡所致。单纯性先天性喉喘鸣直接喉镜检查见喉组织软而松弛，吸气时喉上组织向喉内卷曲，呼气时吹出，若用直接喉镜将会厌挑起或伸至喉前庭时，喉鸣音消失，即可确定诊断[2]。喉喘鸣伴吸气性呼吸困难、发绀或喉喘鸣长久不愈的，要注意咽喉部的发育异常，如会厌囊肿、舌甲状舌骨囊肿。新生儿期临床上遇到出生后即有喉鸣或发病早、喉鸣呈持续性、仰卧位减轻，伴有哭声弱、声音嘶哑、梗阻性呼吸困难者要注意先天性喉囊肿[3]。直接喉镜检查是确诊该病的最直接、有效、快捷的手段。所以直接喉镜应作为先天性喉喘鸣，尤其怀疑先天性喉囊肿病例常规检查手段[3]。避免喉囊肿患儿因严重气道堵塞而导致猝死，为治疗赢得时间[4]。一旦确诊应及时手术切除治疗。本研究中2例Pierre Robin系列畸形所致上呼吸道不畅，其发病基础是由于下颌骨严重发育不良，而不能支撑舌部，舌后坠导致严重的上呼吸道梗阻及宫内早期发生腭裂。处理方法为将患儿置于俯卧位，使头部低于身体其它部位。较重患儿可采用暂时有效的措施，如放置口咽管或气管插管，必要时行气管切开。今年来，国外文献均推荐使用喉罩进行复苏[5]。由于喉罩不需暴露会厌可行盲探法放置，同时避免上呼吸道阻塞，因此对Pierre-Robin综合征患儿复苏效果显著而独特，是很好的选择[6]。随着下颌逐渐长出，舌后坠最终可得到缓解。
综上所述，儿科医师在接诊鼻塞新生儿时应仔细查体，对伴有吸气性呼吸困难、发绀、哺乳困难的患儿应考虑到鼻道的异常，及时诊治以挽救患儿生命并防止造成面部发育异常。对有喉喘鸣伴吸气性呼吸困难的患儿要想到咽喉部的异常，避免误诊为单纯性喉喘鸣而危及患儿生命。对小下颌畸形、后鼻孔闭锁患儿，需考虑到先天畸形综合征及染色体疾病的可能，注意全身检查及染色体检查，避免漏诊。
参 考 文 献
[1] (美)戈梅勒(Gomella,T.L.).新生儿学手册.第5版.长沙:湖南科学技术出版社,2006:440-441.
[2] 张家骧.新生儿急救学.第2版.北京:人民卫生出版社,2000:696-697.
[3] 武辉,王国华,严超英.先天性喉囊肿误诊病例分析.中国新生儿科杂志,2007,22:176.
[4] Weldon BC,Krafcik JM.Breath-holding-like spells in an infant:an unusual presentation of Lingual thyroglossal duct cyst.J Pediatr Surg,2000,35:1381-1384.
[5] Yao CT,Wang JN,Tai YT.Successful management of a neonate with Pierre-Robin syndrome and severe upper airway obstruction by long term placement of a laryngeal mask airway.Resuscitation,2004 ,61:97-99.
[6] Bucx MJ,Grolam W,Kruisinga FH,et al,The prolonged use of the laryngeal mask airway in a neonate with airway obstruction and Treacher Collins syndrome.Peadiatr Anaesth,2003,13:530-533.
(收稿日期：2011-02-18)
(本文编辑：车艳) (韩金粉 张兰华)