后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术21例报告(1)
作者单位：423000 湖南省郴州市第三人民医院
通讯作者：李金芳
【摘要】 目的 探讨后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的临床效果。方法 后腹腔镜肾上腺瘤摘除术21例，患者平均年龄35岁，瘤体大小1.5～6.5 cm，采用经腹膜后腔途径，显露肾上极及肾上腺，用电凝钩、钛夹处理瘤体血供，摘除肿瘤。结果 21例手术均获成功，无中转开放手术者。手术时间45～110 min，术中失血30～120 ml。随访3～23个月无并发症发生。结论 后腹腔镜肾上腺肿瘤摘除术安全，疗效好，患者术后恢复快。
【关键词】 肾上腺肿瘤； 后腹腔镜； 肾上腺肿瘤摘除术
Experience of 21 patients with adrenal tumor treated by retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy LI Jin-fang，WEN Jian-jun.The 3rd People's Hospital of Chenzhou City, Chenzhou 423000,China
【Abstract】 Objective To study the efficacy of the new technique of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy.Methods 21 cases with adrenal tumors were treated by retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. The average age was 35 years old. The size of the tumors was 2.0～6.5 cm.Results 21 cases succeeded and complication was not observed. Operative time was 45 ～ 110 min, intraoperative blood loss 30-120 ml. Follow-up 3 to 23 months with no complications.Conclusion Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for the treatment of adrenal tumors is safe, effective and less pain.
【Key words】 Adrenalectomy; Retroperitoneal laparoscopy; Adrenal tumors
2008年1月～2010年10月笔者采用后腹腔镜治疗21例肾上腺肿瘤，疗效满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例中男9例，女12例；年龄21～53岁，平均35岁。所有病例均为肾上腺肿瘤，右侧肾上腺肿瘤15例，左侧6例。肿瘤直径15～65 mm，平均35 mm。患者术前均经血儿茶酚胺检查和尿VMA、血醛固酮、血电解质和血皮质醇检查作出定性诊断，B超、腹部CT作出定位诊断。嗜铬细胞瘤患者常规术前用α-受体阻滞剂控制血压，术前3天扩充血容量，使血压控制在正常范围，心率低于90 次/min，血细胞比容小于45%，术前备血400 ml。原发性醛固酮增多症者给予补钾和安体舒通，将血钾矫正到正常范围。皮质醇增多症患者术中和术后给予琥珀酸氢化可的松静脉滴注。
1.2 手术方法 气管插管静脉复合全身麻醉，嗜铬细胞瘤患者需颈静脉穿刺和桡动脉穿刺，原发性醛固酮和皮质处增多症，不需穿刺。腋后线12肋尖下做长1.5～2.0 cm切口，切开皮肤后用血管钳钝性分离至腰背筋膜下，食指伸入腹膜后间隙作钝性分离。置自制球囊导管于腹膜后间隙，充气约500 ml，维持5 min后排气拔出球囊导管。食指引导下于腋前线肋弓缘下及腋中线髂嵴上约2 cm分别作一小切口，置入5 mm和10 mm套管针，腋后线切口置入10 mm套管针。根据术中情况还可在腋前线平脐水平上另放置一个5 mm套管针用于术中牵引暴露。腋中线套管置入30°观察镜，另2个套管置入操作器械。充CO2，气压1.73～2.00 kPa。以肾上极作为标志，在Gerota筋膜外沿着肾脏的背侧游离至膈肌处，暂不切开此处，以避免肿瘤失去牵拉而移位。在此水平剪开Gerota筋膜，沿着肾脏上极的腹侧游离至肾脏上极内侧，若脂肪过多可切除以扩大手术视野。在肾脏的内前上方找到肾上腺和(或)肿瘤。先沿边缘游离肿瘤，遇中央静脉用多重钛夹或Herm2lock 夹闭后切断。术中注意不要损伤包膜，逐步游离整个瘤体，完整切除肿瘤。除非考虑有增生可能，一般不要过多切除肿瘤外正常肾上腺组织。小心止血，必要时应用止血纱布和(或)生物蛋白胶止血。切除组织放入橡胶手套中经扩大腋后线切口取出，降低气腹压力，确认术野无活动性出血，经髂嵴上套管针留置腹膜后引流管1根，关闭切口。术后腹膜后引流管留置1～3 d，无明显引流液体1 d后拔出。
2 结果
本组所有病例均行肾上腺肿瘤切除术，手术时间45～110 min，平均时间90 min。失血30～120 ml, 平均60 ml，均不需要输血。术中血压波动范围：130～170/70～98 mm Hg。术后1天恢复饮食和下床活动，腹膜后引流管术后1～3 d拔出。术后住院3～7 d，平均住院5 d出院。
3 讨论
Gagner等[1]1992年首次进行腹腔镜肾上腺切除术，该方法发展至今已逐渐取代肾上腺开放手术，成为治疗肾上腺良性疾病的金标准[2]。欧美等国家大多数医生首选经腹腔途径，主要优点是自然空间大、标记清楚等；张旭等[3]报告我国医生主要采用经后腹腔的途经，优点是不干扰腹内脏器，没有污染腹腔的危险，减少了胃肠反应和术后腹腔感染及粘连的可能性，术后恢复快等优点。腹腔镜肾上腺切除术经后腹腔途径的优点是容易分离、显露肾脏及肾上腺，减少对腹腔脏器的干扰，避免腹腔污染及脏器损伤。
腹膜后间隙空间容积小，立体感差，所以建立后腹膜间隙是手术成功的前提，并要避免腹膜破裂。建立后腹腔时，用食指指腹贴腹后壁肌层表面推开腹膜；Trocar的置入应在监视下置入；空间不够大，可在腹前壁肌层与腹膜外脂肪层间用电凝钩游离扩大； 器械操作要在直视下进行，避免盲目操作。如出现腹膜破裂，会增加手术难度。
原发性醛固酮增多症因腺瘤体积小，周围脂肪不多，此肿瘤很容易发现和切除。而皮质醇增多症后腹膜脂肪较多，妨碍视野，及时用电钩或超声刀切除后取出。当嗜铬细胞瘤体积较大时，侧支循环丰富，表面血管迂曲，应小心处理。有些病例术中肿瘤不易发现，笔者的体会是：(1)肾上极是肾上腺手术的关键解剖标志, 首先准确切开Gerota 筋膜及肾周脂肪，在肾上极内上方脂肪组织内寻找肾上腺(显露困难时，应将肾上极下压，有利于肾上腺的满意显露)，找到肾上腺后进而发现肿瘤。(2)显露肾上腺时会遇到许多小血管，较粗的血管和中央静脉采用钛夹处理。左侧肾上腺静脉回流至左肾静脉，血管较长，处理容易；右侧肾上腺中央静脉回流至下腔静脉，血管较短，处理相对困难。(3)在膈肌反折处不要过早地切断该处结缔组织，作为牵拉悬吊，以免肾上腺和肿瘤移位。同时在高位(肾上极以上水平)打开Gerota筋膜。这样就能避免肾周脂肪影响手术视野混淆解剖层次。 (李金芳 文建军)
通讯作者：李金芳
【摘要】 目的 探讨后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的临床效果。方法 后腹腔镜肾上腺瘤摘除术21例，患者平均年龄35岁，瘤体大小1.5～6.5 cm，采用经腹膜后腔途径，显露肾上极及肾上腺，用电凝钩、钛夹处理瘤体血供，摘除肿瘤。结果 21例手术均获成功，无中转开放手术者。手术时间45～110 min，术中失血30～120 ml。随访3～23个月无并发症发生。结论 后腹腔镜肾上腺肿瘤摘除术安全，疗效好，患者术后恢复快。
【关键词】 肾上腺肿瘤； 后腹腔镜； 肾上腺肿瘤摘除术
Experience of 21 patients with adrenal tumor treated by retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy LI Jin-fang，WEN Jian-jun.The 3rd People's Hospital of Chenzhou City, Chenzhou 423000,China
【Abstract】 Objective To study the efficacy of the new technique of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy.Methods 21 cases with adrenal tumors were treated by retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. The average age was 35 years old. The size of the tumors was 2.0～6.5 cm.Results 21 cases succeeded and complication was not observed. Operative time was 45 ～ 110 min, intraoperative blood loss 30-120 ml. Follow-up 3 to 23 months with no complications.Conclusion Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for the treatment of adrenal tumors is safe, effective and less pain.
【Key words】 Adrenalectomy; Retroperitoneal laparoscopy; Adrenal tumors
2008年1月～2010年10月笔者采用后腹腔镜治疗21例肾上腺肿瘤，疗效满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例中男9例，女12例；年龄21～53岁，平均35岁。所有病例均为肾上腺肿瘤，右侧肾上腺肿瘤15例，左侧6例。肿瘤直径15～65 mm，平均35 mm。患者术前均经血儿茶酚胺检查和尿VMA、血醛固酮、血电解质和血皮质醇检查作出定性诊断，B超、腹部CT作出定位诊断。嗜铬细胞瘤患者常规术前用α-受体阻滞剂控制血压，术前3天扩充血容量，使血压控制在正常范围，心率低于90 次/min，血细胞比容小于45%，术前备血400 ml。原发性醛固酮增多症者给予补钾和安体舒通，将血钾矫正到正常范围。皮质醇增多症患者术中和术后给予琥珀酸氢化可的松静脉滴注。
1.2 手术方法 气管插管静脉复合全身麻醉，嗜铬细胞瘤患者需颈静脉穿刺和桡动脉穿刺，原发性醛固酮和皮质处增多症，不需穿刺。腋后线12肋尖下做长1.5～2.0 cm切口，切开皮肤后用血管钳钝性分离至腰背筋膜下，食指伸入腹膜后间隙作钝性分离。置自制球囊导管于腹膜后间隙，充气约500 ml，维持5 min后排气拔出球囊导管。食指引导下于腋前线肋弓缘下及腋中线髂嵴上约2 cm分别作一小切口，置入5 mm和10 mm套管针，腋后线切口置入10 mm套管针。根据术中情况还可在腋前线平脐水平上另放置一个5 mm套管针用于术中牵引暴露。腋中线套管置入30°观察镜，另2个套管置入操作器械。充CO2，气压1.73～2.00 kPa。以肾上极作为标志，在Gerota筋膜外沿着肾脏的背侧游离至膈肌处，暂不切开此处，以避免肿瘤失去牵拉而移位。在此水平剪开Gerota筋膜，沿着肾脏上极的腹侧游离至肾脏上极内侧，若脂肪过多可切除以扩大手术视野。在肾脏的内前上方找到肾上腺和(或)肿瘤。先沿边缘游离肿瘤，遇中央静脉用多重钛夹或Herm2lock 夹闭后切断。术中注意不要损伤包膜，逐步游离整个瘤体，完整切除肿瘤。除非考虑有增生可能，一般不要过多切除肿瘤外正常肾上腺组织。小心止血，必要时应用止血纱布和(或)生物蛋白胶止血。切除组织放入橡胶手套中经扩大腋后线切口取出，降低气腹压力，确认术野无活动性出血，经髂嵴上套管针留置腹膜后引流管1根，关闭切口。术后腹膜后引流管留置1～3 d，无明显引流液体1 d后拔出。
2 结果
本组所有病例均行肾上腺肿瘤切除术，手术时间45～110 min，平均时间90 min。失血30～120 ml, 平均60 ml，均不需要输血。术中血压波动范围：130～170/70～98 mm Hg。术后1天恢复饮食和下床活动，腹膜后引流管术后1～3 d拔出。术后住院3～7 d，平均住院5 d出院。
3 讨论
Gagner等[1]1992年首次进行腹腔镜肾上腺切除术，该方法发展至今已逐渐取代肾上腺开放手术，成为治疗肾上腺良性疾病的金标准[2]。欧美等国家大多数医生首选经腹腔途径，主要优点是自然空间大、标记清楚等；张旭等[3]报告我国医生主要采用经后腹腔的途经，优点是不干扰腹内脏器，没有污染腹腔的危险，减少了胃肠反应和术后腹腔感染及粘连的可能性，术后恢复快等优点。腹腔镜肾上腺切除术经后腹腔途径的优点是容易分离、显露肾脏及肾上腺，减少对腹腔脏器的干扰，避免腹腔污染及脏器损伤。
腹膜后间隙空间容积小，立体感差，所以建立后腹膜间隙是手术成功的前提，并要避免腹膜破裂。建立后腹腔时，用食指指腹贴腹后壁肌层表面推开腹膜；Trocar的置入应在监视下置入；空间不够大，可在腹前壁肌层与腹膜外脂肪层间用电凝钩游离扩大； 器械操作要在直视下进行，避免盲目操作。如出现腹膜破裂，会增加手术难度。
原发性醛固酮增多症因腺瘤体积小，周围脂肪不多，此肿瘤很容易发现和切除。而皮质醇增多症后腹膜脂肪较多，妨碍视野，及时用电钩或超声刀切除后取出。当嗜铬细胞瘤体积较大时，侧支循环丰富，表面血管迂曲，应小心处理。有些病例术中肿瘤不易发现，笔者的体会是：(1)肾上极是肾上腺手术的关键解剖标志, 首先准确切开Gerota 筋膜及肾周脂肪，在肾上极内上方脂肪组织内寻找肾上腺(显露困难时，应将肾上极下压，有利于肾上腺的满意显露)，找到肾上腺后进而发现肿瘤。(2)显露肾上腺时会遇到许多小血管，较粗的血管和中央静脉采用钛夹处理。左侧肾上腺静脉回流至左肾静脉，血管较长，处理容易；右侧肾上腺中央静脉回流至下腔静脉，血管较短，处理相对困难。(3)在膈肌反折处不要过早地切断该处结缔组织，作为牵拉悬吊，以免肾上腺和肿瘤移位。同时在高位(肾上极以上水平)打开Gerota筋膜。这样就能避免肾周脂肪影响手术视野混淆解剖层次。 (李金芳 文建军)