钻孔冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿92例疗效分析(1)
【摘要】 目的 探讨慢性硬膜下血肿钻孔冲洗引流术的效果及其愈后分析。方法 回顾性分析、总结笔者所在医院2005～2010年应用钻孔冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿患者92例，其中11例出现并发症，结合文献对手术效果及愈后进行分析。结果 本组92例中死亡1例，2例昏迷出院，其余均痊愈出院，疗效满意。11例术后出现并发症，其中术后血肿复发3例，张力性气颅3例，急性硬膜下血肿2例，颅内血肿1例，癫痫发作2例。结论 绝大多数并发症与手术细节密切相关，早期采取相应措施对症处理，可有效预防并发症的发生，提高慢性硬膜下血肿的治愈率，降低病死率。
【关键词】 慢性硬膜下血肿； 钻孔引流术； 疗效
慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)好发于老年人，占颅内血肿的10%，硬脑膜下血肿的25%，其中双侧血肿发生率高达14.8%[1]，系头部伤后3周以上开始出现症状。钻孔引流是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法，其手术操作简单，创伤小，效果好[2]。CSDH可引起颅内压升高、局部脑受压，脑循环受阻、脑萎缩及变性。出现时间较长的血肿，其包膜可因血管栓塞、坏死及结缔组织变性而发生钙化，以致长期压迫脑组织，促发癫痫，加重神经功能缺失[1]。现回顾性分析笔者所在医院2005年1月~2010年10月收治的行钻孔冲洗引流术(BHID)治疗的92例CSDH患者的临床资料，对其临床疗效及并发症情况进行分析探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者92例，其中男65例，女27例，年龄61～88岁，平均(66.5±3.2)岁。病史3周~5个月。有明确头部外伤史者66例，有糖尿病史者7例，高血压病史者55例。临床症状和体征：头晕、头痛68例，恶心、呕吐42例，肢体麻木或偏瘫33例，意识障碍22例，智能障碍和精神行为异常30例。所有病例术前均行颅脑CT检查。血肿部位和范围：单侧血肿54例，双侧血肿38例；血肿位于额叶8例、额颞叶25例、额顶叶17例、额颞顶42例。低密度型血肿66例，等密度型20例，混杂密度型6例，分隔型8例。
1.2 治疗方法 选用局麻+基础麻醉或全麻插管。根据CT显示的血肿部位，一般在血肿最厚部位作头皮切口，长约4cm，骨孔直径约2cm，涂抹骨蜡于骨缘止血，电灼硬脑膜，“十”字切开硬脑膜，见到暗红色或褐色血肿液涌出，部分混有少量凝血块。缓慢放出血肿，留置引流管，术中生理盐水反复冲洗血肿腔，改换头部体位，使颅腔内空气排出后，骨孔引流管周围予以明胶海绵及止血纱布填塞后逐层缝合。术后头低位，多变换体位及头的位置，多饮水，不用脱水剂，每日静脉输入等渗液体2500~3000ml(其中生理盐水1500ml)，促进脑复张，血肿腔闭合；行闭式引流2～3d，复查头颅CT颅内无明显积血、积气后拔除引流管。
2 结果
本组92例均采用钻孔冲洗引流术，死亡1例(占1.1%)，死于营养不良多脏器衰竭；2例昏迷出院(占2.2%)，其余均痊愈出院，疗效满意。发生并发症者11例(占12%)，其中术后血肿复发3例(占3.3%)，张力性气颅3例(占3.3%)，急性硬膜下血肿2例(占2.2%)，颅内血肿1例(占1.1%)，癫痫发作2例(占2.2%)。
3 讨论
目前治疗CSDH首选BHID，它与开颅血肿清除术比较具有操作简单、创伤小、治愈率高等优点，但也可能出现一些严重并发症。现结合本组病例分析BHID后出现并发症的原因及防治方法。
3.1 血肿复发 文献报道血肿复发率可达3.7%～38%，多见于老年、病程长、血肿大、包膜厚者[3]。常见的复发原因有：(1)老年患者脑萎缩，术后脑膨起困难，血肿包膜厚，引流后硬膜下腔不能闭合；(2)原血肿清除不彻底，残留较多的纤维蛋白降解产物，使血肿内膜缓慢持续出血；(3)手术过程插入导管方法不当，导管穿过血肿内膜或者冲洗时力量过大损伤皮层小血管，引起出血；(4)患者有引起凝血功能障碍的全身性疾病或手术时已有凝血功能障碍性疾病；(5)并发脑脊液漏的患者更容易复发，Kristof等[4]研究表明，硬脑膜下脑脊液中β2微蛋白浓度升高，会在一定程度上增加慢性硬膜下血肿术后的复发率。本组术后复发3例，发生率为3.3%，患者年龄均大于72岁，术前头颅CT表现血肿密度：混杂密度型1例，分隔型2例；血肿大，包膜厚；2例有糖尿病。3例均在术后3月复发，1例再次行钻孔引流后好转，2例两次引流后好转。
防治措施：(1)术后宜采用头低位，卧向患侧，多饮水，不用脱水剂，适当补充低渗液体，使血肿腔早日闭合；(2)放置引流管及冲洗血肿腔时，动作轻柔，勿伤及血肿腔内膜及脑组织；(3)术中见血肿腔内有固态血凝块不易冲洗干净，必要时可予尿激酶注入促进血凝块溶血引流；(4)术前凝血功能检查，应积极处理合并的其它疾病；(5)术后必要时做CT动态观察。对复发血肿处理，除重新行硬膜下钻孔引流外，必要时可行骨瓣开颅，清除血肿和切除血肿包膜[5]。
3.2 张力性气颅 本组3例，发生率为3.3%，术后1d复查头颅CT发现颅内积气，通过调整头位继续引流后治愈。引起张力性气颅的主要原因是由于血肿引流后颅内压下降，受压的脑组织尚未复位，空气进入血肿腔所致[6]。
防治措施：钻孔引流时用明胶海绵堵塞骨孔，放淤血时不可过快，置管后将等量的生理盐水充填血肿腔，严密缝合头皮，术后低位引流，以防空气进入血肿腔[6]。一旦发现张力性气颅，应该及早处理，可先试行调整引流管排出气体，如症状不见缓解可行锥颅排气[7]。
3.3 继发颅内血肿 继发性颅内血肿包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿[8]。引起继发性血肿的主要原因有：(1)手术时血肿清除过快，颅内压骤降，使受压移位的脑组织快速复位，引起对侧桥静脉的撕裂，而发生对侧硬膜下血肿。硬膜下血肿引流后，颅内压骤减，硬脑膜塌陷致使硬脑膜与颅骨内板之间小血管撕裂，形成硬膜外血肿；(2)钻颅骨时，硬膜上的出血点以及骨孔缘的渗血处理不够妥善，当颅内减压后，出血渗入骨板下，形成硬膜外血肿；(3)误将引流管穿入脑实质；术前潜在脑挫裂伤灶出血；术区周围脑组织因血肿清除后快速复位导致脑血管损伤出血，或者血肿引流后受压脑组织血流量突然升高，局部自身调节功能失调的血管破裂出血均可形成脑内血肿。本组共3例，发生率为3.3%，急性硬膜下血肿2例，脑内血肿1例。术后并发急性硬膜下血肿的2例中，1例发生在术后第1天，突发意识障碍；1例发生在术后第3天，拔出引流管后起床运动半小时出现脑疝。2例均行开颅血肿清除术后恢复良好。并发颅内血肿1例，经保守治疗后痊愈出院。
防治措施：手术时缓慢减压，勿使颅内压骤降，控制血肿排出速度，缓慢引流，使颅内压逐渐下降；骨孔缘及硬脑膜的出血应妥善止血，用双极电凝及骨蜡，必要时行硬脑膜悬吊；冲洗结束硬膜下腔应灌满生理盐水，以防硬脑膜塌陷剥离出血，减少继发性硬膜外血肿发生；小心操作，避免误伤；选择引流管大小和软硬度应适宜，植入深度应合理，固定应牢固。术后一旦发现继发性颅内出血，视血肿大小及脑受压情况，积极采用相应的治疗措施。
3.4 术后癫痫 常在术后3～5d发生，主要原因是血肿包膜刺激皮层所致，此外术后继发颅内出血和引流管刺激皮层运动中枢也可引起术后癫痫发作[9]。本组2例，发生率为2.2%，其中1例为78岁的老年男性，术后1d出现癫痫小发作，1例为68岁的老年女性，术后5d出现癫痫小发作，均给予抗癫痫药积极治疗后，痊愈出院。此2例患者术后复查头颅CT未见明显异常。 (陈大刚 陈祥瑞 赵静)
【关键词】 慢性硬膜下血肿； 钻孔引流术； 疗效
慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)好发于老年人，占颅内血肿的10%，硬脑膜下血肿的25%，其中双侧血肿发生率高达14.8%[1]，系头部伤后3周以上开始出现症状。钻孔引流是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法，其手术操作简单，创伤小，效果好[2]。CSDH可引起颅内压升高、局部脑受压，脑循环受阻、脑萎缩及变性。出现时间较长的血肿，其包膜可因血管栓塞、坏死及结缔组织变性而发生钙化，以致长期压迫脑组织，促发癫痫，加重神经功能缺失[1]。现回顾性分析笔者所在医院2005年1月~2010年10月收治的行钻孔冲洗引流术(BHID)治疗的92例CSDH患者的临床资料，对其临床疗效及并发症情况进行分析探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者92例，其中男65例，女27例，年龄61～88岁，平均(66.5±3.2)岁。病史3周~5个月。有明确头部外伤史者66例，有糖尿病史者7例，高血压病史者55例。临床症状和体征：头晕、头痛68例，恶心、呕吐42例，肢体麻木或偏瘫33例，意识障碍22例，智能障碍和精神行为异常30例。所有病例术前均行颅脑CT检查。血肿部位和范围：单侧血肿54例，双侧血肿38例；血肿位于额叶8例、额颞叶25例、额顶叶17例、额颞顶42例。低密度型血肿66例，等密度型20例，混杂密度型6例，分隔型8例。
1.2 治疗方法 选用局麻+基础麻醉或全麻插管。根据CT显示的血肿部位，一般在血肿最厚部位作头皮切口，长约4cm，骨孔直径约2cm，涂抹骨蜡于骨缘止血，电灼硬脑膜，“十”字切开硬脑膜，见到暗红色或褐色血肿液涌出，部分混有少量凝血块。缓慢放出血肿，留置引流管，术中生理盐水反复冲洗血肿腔，改换头部体位，使颅腔内空气排出后，骨孔引流管周围予以明胶海绵及止血纱布填塞后逐层缝合。术后头低位，多变换体位及头的位置，多饮水，不用脱水剂，每日静脉输入等渗液体2500~3000ml(其中生理盐水1500ml)，促进脑复张，血肿腔闭合；行闭式引流2～3d，复查头颅CT颅内无明显积血、积气后拔除引流管。
2 结果
本组92例均采用钻孔冲洗引流术，死亡1例(占1.1%)，死于营养不良多脏器衰竭；2例昏迷出院(占2.2%)，其余均痊愈出院，疗效满意。发生并发症者11例(占12%)，其中术后血肿复发3例(占3.3%)，张力性气颅3例(占3.3%)，急性硬膜下血肿2例(占2.2%)，颅内血肿1例(占1.1%)，癫痫发作2例(占2.2%)。
3 讨论
目前治疗CSDH首选BHID，它与开颅血肿清除术比较具有操作简单、创伤小、治愈率高等优点，但也可能出现一些严重并发症。现结合本组病例分析BHID后出现并发症的原因及防治方法。
3.1 血肿复发 文献报道血肿复发率可达3.7%～38%，多见于老年、病程长、血肿大、包膜厚者[3]。常见的复发原因有：(1)老年患者脑萎缩，术后脑膨起困难，血肿包膜厚，引流后硬膜下腔不能闭合；(2)原血肿清除不彻底，残留较多的纤维蛋白降解产物，使血肿内膜缓慢持续出血；(3)手术过程插入导管方法不当，导管穿过血肿内膜或者冲洗时力量过大损伤皮层小血管，引起出血；(4)患者有引起凝血功能障碍的全身性疾病或手术时已有凝血功能障碍性疾病；(5)并发脑脊液漏的患者更容易复发，Kristof等[4]研究表明，硬脑膜下脑脊液中β2微蛋白浓度升高，会在一定程度上增加慢性硬膜下血肿术后的复发率。本组术后复发3例，发生率为3.3%，患者年龄均大于72岁，术前头颅CT表现血肿密度：混杂密度型1例，分隔型2例；血肿大，包膜厚；2例有糖尿病。3例均在术后3月复发，1例再次行钻孔引流后好转，2例两次引流后好转。
防治措施：(1)术后宜采用头低位，卧向患侧，多饮水，不用脱水剂，适当补充低渗液体，使血肿腔早日闭合；(2)放置引流管及冲洗血肿腔时，动作轻柔，勿伤及血肿腔内膜及脑组织；(3)术中见血肿腔内有固态血凝块不易冲洗干净，必要时可予尿激酶注入促进血凝块溶血引流；(4)术前凝血功能检查，应积极处理合并的其它疾病；(5)术后必要时做CT动态观察。对复发血肿处理，除重新行硬膜下钻孔引流外，必要时可行骨瓣开颅，清除血肿和切除血肿包膜[5]。
3.2 张力性气颅 本组3例，发生率为3.3%，术后1d复查头颅CT发现颅内积气，通过调整头位继续引流后治愈。引起张力性气颅的主要原因是由于血肿引流后颅内压下降，受压的脑组织尚未复位，空气进入血肿腔所致[6]。
防治措施：钻孔引流时用明胶海绵堵塞骨孔，放淤血时不可过快，置管后将等量的生理盐水充填血肿腔，严密缝合头皮，术后低位引流，以防空气进入血肿腔[6]。一旦发现张力性气颅，应该及早处理，可先试行调整引流管排出气体，如症状不见缓解可行锥颅排气[7]。
3.3 继发颅内血肿 继发性颅内血肿包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿[8]。引起继发性血肿的主要原因有：(1)手术时血肿清除过快，颅内压骤降，使受压移位的脑组织快速复位，引起对侧桥静脉的撕裂，而发生对侧硬膜下血肿。硬膜下血肿引流后，颅内压骤减，硬脑膜塌陷致使硬脑膜与颅骨内板之间小血管撕裂，形成硬膜外血肿；(2)钻颅骨时，硬膜上的出血点以及骨孔缘的渗血处理不够妥善，当颅内减压后，出血渗入骨板下，形成硬膜外血肿；(3)误将引流管穿入脑实质；术前潜在脑挫裂伤灶出血；术区周围脑组织因血肿清除后快速复位导致脑血管损伤出血，或者血肿引流后受压脑组织血流量突然升高，局部自身调节功能失调的血管破裂出血均可形成脑内血肿。本组共3例，发生率为3.3%，急性硬膜下血肿2例，脑内血肿1例。术后并发急性硬膜下血肿的2例中，1例发生在术后第1天，突发意识障碍；1例发生在术后第3天，拔出引流管后起床运动半小时出现脑疝。2例均行开颅血肿清除术后恢复良好。并发颅内血肿1例，经保守治疗后痊愈出院。
防治措施：手术时缓慢减压，勿使颅内压骤降，控制血肿排出速度，缓慢引流，使颅内压逐渐下降；骨孔缘及硬脑膜的出血应妥善止血，用双极电凝及骨蜡，必要时行硬脑膜悬吊；冲洗结束硬膜下腔应灌满生理盐水，以防硬脑膜塌陷剥离出血，减少继发性硬膜外血肿发生；小心操作，避免误伤；选择引流管大小和软硬度应适宜，植入深度应合理，固定应牢固。术后一旦发现继发性颅内出血，视血肿大小及脑受压情况，积极采用相应的治疗措施。
3.4 术后癫痫 常在术后3～5d发生，主要原因是血肿包膜刺激皮层所致，此外术后继发颅内出血和引流管刺激皮层运动中枢也可引起术后癫痫发作[9]。本组2例，发生率为2.2%，其中1例为78岁的老年男性，术后1d出现癫痫小发作，1例为68岁的老年女性，术后5d出现癫痫小发作，均给予抗癫痫药积极治疗后，痊愈出院。此2例患者术后复查头颅CT未见明显异常。 (陈大刚 陈祥瑞 赵静)