经皮肾镜气压弹道碎石术的手术配合
作者单位：453000 河南省新乡市第四人民医院
通讯作者：郭虹
【摘要】 目的 总结经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术(PCNL)术中护理配合环节的管理。方法 通过对158例复杂肾结石患者施行PCNL护理配合的经验总结，梳理出规范的护理流程，对各个环节加以详细分析。结果 环节管理包括：仪器管理、体位管理、体温管理、灌洗液压力平衡管理、生命体征的观察。结论 良好的环节管理是PCNL顺利进行的保证。
【关键词】 肾结石； 经皮肾镜； 气压弹道碎石术； 术中护理
经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术(PCNL)临床技术应用于输尿管上段及肾结石，特别是用于体外冲击波碎石等方法无法解决的病例，是首选的治疗方法，近年来得到迅速推广。新乡市第四人民医院于2006年5月～2008年7月，采用21Fr穿刺通道、20.8Fr新型经皮肾镜，配合瑞士EMS第三代碎石、清石系统共治疗了肾脏及上段输尿管结石203例，在手术配合方面积累了一定经验，现介绍总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者均择期手术。共203例，男114例，女89例，最小年龄21岁，最大年龄81岁，平均(47.4±8.5)岁。均经B超、13排CT、静脉肾盂造影等联合检查确诊并了解肾实质的厚度和肾脏的解剖结构，其中铸型或鹿角形结石29例，肾脏多发形结石83例，肾脏单发性结石41例，孤立肾结石6例，肾盏结石5例，上段输尿管结石29例，结石伴脓肾10例。
1.2 手术方法 本组均采用经口气管插管全身麻醉。先截石位在膀胱镜引导下将5Fr或6Fr输尿管导管插至患侧肾盏，生理盐水持续滴入。随后改俯卧位，在手术台上垫高患侧腰部，消毒、铺巾。B超定位引导下18号肾穿刺针穿刺肾盏，肾穿刺成功后置入斑马导丝导引筋膜扩张器和金属导管逐渐扩张至Fr21，留Pee-away工作鞘为操作通道，肾镜经工作鞘达肾盂、肾盏内，在液压冲洗泵灌注下用气压弹道或超声碎石机碎石，用钳取或灌注泵冲洗的方法取石。手术完毕后，置入7Fr双J管，穿刺通道留置16Fr肾造瘘管。
2 结果
本组患者平均手术时间103 min，最短手术时间仅35 min，最长手术时间达278 min。179例首次术中碎石并取石成功，8例经二期二次手术成功碎石清石，二期行体外冲击波碎石12例，余4例未行特殊处理。PCNL结石清除率达92%(187/203)。
3 护理
3.1 术前准备
3.1.1 术前1天手术护士访视患者，确定患者术前状况，通过向其介绍手术室环境及注意事项来减轻患者术前的恐惧心理。尤其应强调PCNL术微创但非无创的特点(仍需在腰部做1～3 cm的皮肤切口、术后腰部留置肾造瘘管)，在最大限度上取得患者及家属围手术的配合。
3.1.2 器械及特殊物品准备 术前1天由值班护士准备相关手术器械和物品，巡回护士应熟练掌握各仪器的使用方法及各种参数的调节，要求在手术开机前将仪器(电子摄像系统、B超、超声弹道碎石机和水泵、无菌器械台、各种仪器导线等)调试好并安置到的最佳位置。
3.2 术中护理
3.2.1 巡回护士工作重点 (1)建立静脉通路，妥善安置患者后，选择上肢建立静脉通路，用18G静脉留置针进行穿刺，以保证术中输液通畅。(2)安置体位、注意安全，膀胱镜插入输尿管导管后，患者取俯卧位。为患者提供安全有效的防护措施：①保护眼角膜，双眼涂金霉素眼膏，贴上眼贴膜。②特别注意身体受压部位保护，每隔1h轻轻按压受压部位，减少压疮的产生。③约束带固定，避免坠床。(3)冲洗液管理，术中需持续灌洗液来保证术野清晰，用量与手术时间和术野的出血程度正相关，持续高压力、大量的灌洗液可使肾脏过度吸收而造成水中毒。因此除保证灌洗液与正常人体温度接近外，注意压力和用量的调节，发现有稀释性低钠血症的倾向应立即报告手术医师。(4)术中吸引压力直接影响手术的正常进行，吸力高则术野不清晰，吸力低则结石的清除率低。因此术中要根据中心吸引压力的强弱及术者的要求灵活动态调整。(5)环境温度的调节 因经皮肾镜术中有大量温度较低的灌注液体经体腔出入，使患者体温进一步下降，因此在手术前1 h就应将室温升高2 ℃～3 ℃并保持在26 ℃～28 ℃[1]。
3.2.2 洗手护士工作重点 (1)常规消毒后覆盖无菌巾外，粘贴专用3L导流贴膜于手术区，既可防止灌洗液喷洒打湿手术巾又便于洗液的回收，并可避免长时间的冲洗液与患者身体接触。(2)应对手术充分了解并熟悉手术配合步骤。术中视野应紧随监视屏幕，快速、准确、无误地传递器械。用专用扳手安装卡紧超声探针，避免暴力操作。使用光导束、摄像头时应避免导线束成角折断。(3)术后器械在每次手术结束后立即进行初步清洗后交供应室。应注意光导束导线外面的血迹须先用软布蘸过氧化氢擦去，然后再用半湿布擦洗[2]；脚踏须先用湿布，再用75%酒精抹布擦拭。认真做好清点工作(消毒使用前及使用后)避免部件丢失。气压弹道机应定期测试保证性能完好并做好登记。
经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术较常规开放手术具有微创、结石清除率高、恢复快等多项优点。但由于体位的转换、灌注液的大量使用、高新仪器的调试等多种操作细节，对手术室护士提出了更高的要求。在做好手术室各个环节特别是细节护理管理的基础上的医护密切配合，才是手术成功的关键。
参 考 文 献
[1] 李玉梅，王娟英，高小平，等.循证护理在预防经皮肾镜取石术中低体温的应用.护士进修杂志2010，25(17)：1600-1602.
[2] 李华，陈肖敏.高频超声刀小切口无气腔室内镜下甲状腺手术的配合.护士进修杂志2005，20(6)：555-556.
(收稿日期：2011-03-28)
(本文编辑：王春芸), 百拇医药
通讯作者：郭虹
【摘要】 目的 总结经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术(PCNL)术中护理配合环节的管理。方法 通过对158例复杂肾结石患者施行PCNL护理配合的经验总结，梳理出规范的护理流程，对各个环节加以详细分析。结果 环节管理包括：仪器管理、体位管理、体温管理、灌洗液压力平衡管理、生命体征的观察。结论 良好的环节管理是PCNL顺利进行的保证。
【关键词】 肾结石； 经皮肾镜； 气压弹道碎石术； 术中护理
经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术(PCNL)临床技术应用于输尿管上段及肾结石，特别是用于体外冲击波碎石等方法无法解决的病例，是首选的治疗方法，近年来得到迅速推广。新乡市第四人民医院于2006年5月～2008年7月，采用21Fr穿刺通道、20.8Fr新型经皮肾镜，配合瑞士EMS第三代碎石、清石系统共治疗了肾脏及上段输尿管结石203例，在手术配合方面积累了一定经验，现介绍总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者均择期手术。共203例，男114例，女89例，最小年龄21岁，最大年龄81岁，平均(47.4±8.5)岁。均经B超、13排CT、静脉肾盂造影等联合检查确诊并了解肾实质的厚度和肾脏的解剖结构，其中铸型或鹿角形结石29例，肾脏多发形结石83例，肾脏单发性结石41例，孤立肾结石6例，肾盏结石5例，上段输尿管结石29例，结石伴脓肾10例。
1.2 手术方法 本组均采用经口气管插管全身麻醉。先截石位在膀胱镜引导下将5Fr或6Fr输尿管导管插至患侧肾盏，生理盐水持续滴入。随后改俯卧位，在手术台上垫高患侧腰部，消毒、铺巾。B超定位引导下18号肾穿刺针穿刺肾盏，肾穿刺成功后置入斑马导丝导引筋膜扩张器和金属导管逐渐扩张至Fr21，留Pee-away工作鞘为操作通道，肾镜经工作鞘达肾盂、肾盏内，在液压冲洗泵灌注下用气压弹道或超声碎石机碎石，用钳取或灌注泵冲洗的方法取石。手术完毕后，置入7Fr双J管，穿刺通道留置16Fr肾造瘘管。
2 结果
本组患者平均手术时间103 min，最短手术时间仅35 min，最长手术时间达278 min。179例首次术中碎石并取石成功，8例经二期二次手术成功碎石清石，二期行体外冲击波碎石12例，余4例未行特殊处理。PCNL结石清除率达92%(187/203)。
3 护理
3.1 术前准备
3.1.1 术前1天手术护士访视患者，确定患者术前状况，通过向其介绍手术室环境及注意事项来减轻患者术前的恐惧心理。尤其应强调PCNL术微创但非无创的特点(仍需在腰部做1～3 cm的皮肤切口、术后腰部留置肾造瘘管)，在最大限度上取得患者及家属围手术的配合。
3.1.2 器械及特殊物品准备 术前1天由值班护士准备相关手术器械和物品，巡回护士应熟练掌握各仪器的使用方法及各种参数的调节，要求在手术开机前将仪器(电子摄像系统、B超、超声弹道碎石机和水泵、无菌器械台、各种仪器导线等)调试好并安置到的最佳位置。
3.2 术中护理
3.2.1 巡回护士工作重点 (1)建立静脉通路，妥善安置患者后，选择上肢建立静脉通路，用18G静脉留置针进行穿刺，以保证术中输液通畅。(2)安置体位、注意安全，膀胱镜插入输尿管导管后，患者取俯卧位。为患者提供安全有效的防护措施：①保护眼角膜，双眼涂金霉素眼膏，贴上眼贴膜。②特别注意身体受压部位保护，每隔1h轻轻按压受压部位，减少压疮的产生。③约束带固定，避免坠床。(3)冲洗液管理，术中需持续灌洗液来保证术野清晰，用量与手术时间和术野的出血程度正相关，持续高压力、大量的灌洗液可使肾脏过度吸收而造成水中毒。因此除保证灌洗液与正常人体温度接近外，注意压力和用量的调节，发现有稀释性低钠血症的倾向应立即报告手术医师。(4)术中吸引压力直接影响手术的正常进行，吸力高则术野不清晰，吸力低则结石的清除率低。因此术中要根据中心吸引压力的强弱及术者的要求灵活动态调整。(5)环境温度的调节 因经皮肾镜术中有大量温度较低的灌注液体经体腔出入，使患者体温进一步下降，因此在手术前1 h就应将室温升高2 ℃～3 ℃并保持在26 ℃～28 ℃[1]。
3.2.2 洗手护士工作重点 (1)常规消毒后覆盖无菌巾外，粘贴专用3L导流贴膜于手术区，既可防止灌洗液喷洒打湿手术巾又便于洗液的回收，并可避免长时间的冲洗液与患者身体接触。(2)应对手术充分了解并熟悉手术配合步骤。术中视野应紧随监视屏幕，快速、准确、无误地传递器械。用专用扳手安装卡紧超声探针，避免暴力操作。使用光导束、摄像头时应避免导线束成角折断。(3)术后器械在每次手术结束后立即进行初步清洗后交供应室。应注意光导束导线外面的血迹须先用软布蘸过氧化氢擦去，然后再用半湿布擦洗[2]；脚踏须先用湿布，再用75%酒精抹布擦拭。认真做好清点工作(消毒使用前及使用后)避免部件丢失。气压弹道机应定期测试保证性能完好并做好登记。
经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术较常规开放手术具有微创、结石清除率高、恢复快等多项优点。但由于体位的转换、灌注液的大量使用、高新仪器的调试等多种操作细节，对手术室护士提出了更高的要求。在做好手术室各个环节特别是细节护理管理的基础上的医护密切配合，才是手术成功的关键。
参 考 文 献
[1] 李玉梅，王娟英，高小平，等.循证护理在预防经皮肾镜取石术中低体温的应用.护士进修杂志2010，25(17)：1600-1602.
[2] 李华，陈肖敏.高频超声刀小切口无气腔室内镜下甲状腺手术的配合.护士进修杂志2005，20(6)：555-556.
(收稿日期：2011-03-28)
(本文编辑：王春芸), 百拇医药