骨髓活检技术操作方法与要领
作者单位：418000 湖南省怀化市妇幼保健院(彭云吉)；湖南省新晃县人民医院(蒲祖煜)；湖南省新晃县中医院(向锦萍)
通讯作者：彭云吉
【摘要】 目的 探讨骨髓活检的操作成功的方法和要领。方法 对492例骨髓活检的操作过程进行总结。结果 492例骨髓活检中除1例骨髓纤维化和1例慢性淋巴细胞性白血病引起骨髓纤维组织增生干抽,而不能作抽吸物涂片外，其余病例均顺利完成涂片和活检双重操作，骨髓液无稀释，活检骨髓组织符合要求，麻醉效果好，术后无创口感染及不良反应。结论 要使骨髓活检操作穿刺顺利、病人痛苦少、取材成功率高、局部创口愈合良好，必须做到定位准确、麻醉过硬、手法正确、术后处理好穿刺部位。
【关键词】 骨髓； 活检技术； 操作要领
骨髓活检能观察骨髓造血组织的细微结构,了解骨髓组织增生情况，能弥补单纯骨髓穿刺抽吸物干抽带来的诊断缺陷，不失为诊断骨病、血液系统疾病的一种良好方法，在病理诊断中越来越受到人们重视，从而要求病理科医生对这一诊断技术熟练掌握，笔者从1992年8月～2007年10月，共作骨髓活检492例，积累了一定经验，现分析总结如下。
1 材料与方法
1.1 材料 骨髓活检包[1]：上海注射针厂生产骨髓活检针1套，5 ml、10 ml玻璃注射器各1具，6或7号注射针头2个，小纱布3块，小孔巾1块，橡胶手套1副。其它材料：络合碘5～10 ml，棉扦1包，2%利多卡因5 ml×l支，创可贴(或胶布)1块(或10 cm×l cm 3条)，盛有固定液的青霉素小瓶1个。
1.2 穿刺部位 成人：除少数行动障碍或病情严重取仰卧位、骼前上棘外，一般患者取俯卧位、骼后上棘。幼儿：取胫骨粗隆。穿刺点：髂前上棘-穿刺时在骼前上棘顶端后1～1.5 cm处，此处稍平、骨髓腔较宽。髂后上棘穿刺时为4～5腰椎间或第5腰椎椎体旁开2.5～3.5 cm处，此处可扪及一个三角形小平面或钝圆形突起。胫骨粗隆穿刺时为胫骨粗隆下1～1.5 cm处，即近幼儿胫骨干骺部。
1.3 方法与步骤 (1)于穿刺点用指甲作十字形标记定位。(2)穿刺部位络合碘消毒2遍，直径12 cm，铺无菌孔巾。(3)2%利多卡因3～4 ml，于标记处表皮作一直径为0.5～1 cm皮丘，继而进针至针尖触及骨皮质，注射2%利多卡因0.5～1 ml；改变方向，向周边0.5～1 cm处放射状分别注入利多卡因0.3～0.5 ml；然后，边退针、边推2%利多卡因，直至皮下。注射完后局部按摩2～3 min，使利多卡因浸润扩散。注射中要注意边进针、边回吸，无血液抽出才能推利多卡因。(4)用纱布一块垫于穿刺活检针柄，右手握针柄，左手食、拇指压紧、绷平、固定皮肤，使活检针与穿刺点骨面垂直，旋转进针1～1.5 cm左右，拔出针芯，用10 ml注射器抽吸骨髓液0.1～0.2 ml，用于骨髓液涂片。抽吸力量不要过大，先用小力然后逐渐加压，因骨髓活检针孔较大,抽吸骨髓时压力低，用力抽吸会使骨髓针内负压增大，吸入骨髓液增多造成稀释。(5)拨掉注射器，扦入针芯，将活检针退至骨膜外。(6)将活检针偏离原穿刺部位0.5～1 cm，旋转进针0.2～0.3 cm拔出针芯，套上长接柱(成人)或短接柱(小孩)，再扦入针芯，顺时针旋转进针1.5～2 cm，在同深度位置，顺时针、逆时针各旋转3～5圈。(7)逆时针方向边旋转、边提拔，退出皮下、体表，局部用纱布用力按压3～5 min，无出血、渗血后用络合碘消毒，贴创可贴或纱布，胶布固定，取下孔巾。(8)将活检针退出针芯，取下接柱，再用针芯顶出骨髓组织于盛有固定液瓶中。贴标签送检，术毕。
2 结果
492例骨髓活检中除1例骨髓纤维化和1例慢性淋巴细胞性白血病引起骨髓纤维组织增生干抽,而不能作抽吸物涂片外，其余病例均顺利完成涂片和活检双重操作，骨髓液无稀释，活检骨髓组织符合要求，麻醉效果好，术后无创口感染及不良反应。
3 讨论
骨髓活检是一门经验技术，要求操作者有熟悉的解剖位置，熟练的麻醉技巧及操作手法。定位准确、操作无痛、取材良好，防止重复操作和局部创口出血、感染是骨髓活检成功与否的关键，也是评价骨髓活检质量的指标。笔者认为，为了使整个操作过程顺利进行，应注重以下几个方面。
首先，是定位准确。穿刺部位除患者行动不便以外，一般采取骼后上棘取材，此处骨皮质较薄，骨髓腔大，容易刺入[1]，取材范围宽，且因患者俯卧，不能直视手术过程，消除恐惧心理，同时术者方便操作。
其次，麻醉要过硬。要减轻患者痛苦，达到无痛的目的，麻醉要搞好、搞扎实,尤其是表皮和骨膜，神经末稍丰富，麻药用量应适当多些，主穿刺点周围骨膜也要麻醉好，因为穿刺时进针部位不一定非常的准确，如稍偏位一些或麻醉定位偏差一点都会产生麻醉效果不理想,或因抽吸骨髓液后换位活检而出现麻醉效果不理想, 从而使操作因患者痛苦而无法继续进行，最后只能是第2次麻醉，重复操作。
再次，手法要正确。穿刺手法正确才能取材良好，防止重复操作。穿刺时操作的手法很重要。穿刺针要位于上述穿刺点，因有些患者骨质较硬，穿刺时容易滑针、偏位，要注意避免。且针的垂直轴要与骨面切线垂直，角度不对或偏位，易穿至周围骨皮质区内、而抽不到骨髓液或取不到符合要求的骨髓组织，使操作失败。穿刺针进针深度也要有讲究，过浅位于骨质内或髓、皮质交界部，造成干抽或稀释假象，或活检时取出的组织为骨质而无造血组织；过深，则易穿透骨髓腔进入对面骨皮质或穿通骨骼造成事故。一般是穿刺针刚刚能固定后，再进针0.5～1 cm 抽骨髓液，1.5～2 cm内取活检；取活检拔针前一定要逆、顺时针各旋转3～5圈、以搅断骨髓，尤其是儿童，胶原丰实、钙质少、韧性大，不易折断，抽针时才发现针管内是空的。
最后，要处理好穿刺局部创口。穿刺局部术后要处理好，拔针后要用力按压局部，防止局部出血形成血肿而增加感染机会，按压时间视情况而定，凝血机制不好的人长一些，且每按3～5 min，取开纱布看1～2 min，无出血后即可用络合碘消毒、盖敷料。术后嘱患者仰卧，使穿刺部位压在床上，亦可防止局部创口出血、渗血。
参考文献
[1] 张志宏,杨崇礼.血液病造血组织病理学图谱.湖南:湖南科学技术出版社,1998: 1,81.
(收稿日期：2011-05-30)
(本文编辑：梅宏伟), http://www.100md.com(彭云吉 蒲祖煜 向锦萍)
通讯作者：彭云吉
【摘要】 目的 探讨骨髓活检的操作成功的方法和要领。方法 对492例骨髓活检的操作过程进行总结。结果 492例骨髓活检中除1例骨髓纤维化和1例慢性淋巴细胞性白血病引起骨髓纤维组织增生干抽,而不能作抽吸物涂片外，其余病例均顺利完成涂片和活检双重操作，骨髓液无稀释，活检骨髓组织符合要求，麻醉效果好，术后无创口感染及不良反应。结论 要使骨髓活检操作穿刺顺利、病人痛苦少、取材成功率高、局部创口愈合良好，必须做到定位准确、麻醉过硬、手法正确、术后处理好穿刺部位。
【关键词】 骨髓； 活检技术； 操作要领
骨髓活检能观察骨髓造血组织的细微结构,了解骨髓组织增生情况，能弥补单纯骨髓穿刺抽吸物干抽带来的诊断缺陷，不失为诊断骨病、血液系统疾病的一种良好方法，在病理诊断中越来越受到人们重视，从而要求病理科医生对这一诊断技术熟练掌握，笔者从1992年8月～2007年10月，共作骨髓活检492例，积累了一定经验，现分析总结如下。
1 材料与方法
1.1 材料 骨髓活检包[1]：上海注射针厂生产骨髓活检针1套，5 ml、10 ml玻璃注射器各1具，6或7号注射针头2个，小纱布3块，小孔巾1块，橡胶手套1副。其它材料：络合碘5～10 ml，棉扦1包，2%利多卡因5 ml×l支，创可贴(或胶布)1块(或10 cm×l cm 3条)，盛有固定液的青霉素小瓶1个。
1.2 穿刺部位 成人：除少数行动障碍或病情严重取仰卧位、骼前上棘外，一般患者取俯卧位、骼后上棘。幼儿：取胫骨粗隆。穿刺点：髂前上棘-穿刺时在骼前上棘顶端后1～1.5 cm处，此处稍平、骨髓腔较宽。髂后上棘穿刺时为4～5腰椎间或第5腰椎椎体旁开2.5～3.5 cm处，此处可扪及一个三角形小平面或钝圆形突起。胫骨粗隆穿刺时为胫骨粗隆下1～1.5 cm处，即近幼儿胫骨干骺部。
1.3 方法与步骤 (1)于穿刺点用指甲作十字形标记定位。(2)穿刺部位络合碘消毒2遍，直径12 cm，铺无菌孔巾。(3)2%利多卡因3～4 ml，于标记处表皮作一直径为0.5～1 cm皮丘，继而进针至针尖触及骨皮质，注射2%利多卡因0.5～1 ml；改变方向，向周边0.5～1 cm处放射状分别注入利多卡因0.3～0.5 ml；然后，边退针、边推2%利多卡因，直至皮下。注射完后局部按摩2～3 min，使利多卡因浸润扩散。注射中要注意边进针、边回吸，无血液抽出才能推利多卡因。(4)用纱布一块垫于穿刺活检针柄，右手握针柄，左手食、拇指压紧、绷平、固定皮肤，使活检针与穿刺点骨面垂直，旋转进针1～1.5 cm左右，拔出针芯，用10 ml注射器抽吸骨髓液0.1～0.2 ml，用于骨髓液涂片。抽吸力量不要过大，先用小力然后逐渐加压，因骨髓活检针孔较大,抽吸骨髓时压力低，用力抽吸会使骨髓针内负压增大，吸入骨髓液增多造成稀释。(5)拨掉注射器，扦入针芯，将活检针退至骨膜外。(6)将活检针偏离原穿刺部位0.5～1 cm，旋转进针0.2～0.3 cm拔出针芯，套上长接柱(成人)或短接柱(小孩)，再扦入针芯，顺时针旋转进针1.5～2 cm，在同深度位置，顺时针、逆时针各旋转3～5圈。(7)逆时针方向边旋转、边提拔，退出皮下、体表，局部用纱布用力按压3～5 min，无出血、渗血后用络合碘消毒，贴创可贴或纱布，胶布固定，取下孔巾。(8)将活检针退出针芯，取下接柱，再用针芯顶出骨髓组织于盛有固定液瓶中。贴标签送检，术毕。
2 结果
492例骨髓活检中除1例骨髓纤维化和1例慢性淋巴细胞性白血病引起骨髓纤维组织增生干抽,而不能作抽吸物涂片外，其余病例均顺利完成涂片和活检双重操作，骨髓液无稀释，活检骨髓组织符合要求，麻醉效果好，术后无创口感染及不良反应。
3 讨论
骨髓活检是一门经验技术，要求操作者有熟悉的解剖位置，熟练的麻醉技巧及操作手法。定位准确、操作无痛、取材良好，防止重复操作和局部创口出血、感染是骨髓活检成功与否的关键，也是评价骨髓活检质量的指标。笔者认为，为了使整个操作过程顺利进行，应注重以下几个方面。
首先，是定位准确。穿刺部位除患者行动不便以外，一般采取骼后上棘取材，此处骨皮质较薄，骨髓腔大，容易刺入[1]，取材范围宽，且因患者俯卧，不能直视手术过程，消除恐惧心理，同时术者方便操作。
其次，麻醉要过硬。要减轻患者痛苦，达到无痛的目的，麻醉要搞好、搞扎实,尤其是表皮和骨膜，神经末稍丰富，麻药用量应适当多些，主穿刺点周围骨膜也要麻醉好，因为穿刺时进针部位不一定非常的准确，如稍偏位一些或麻醉定位偏差一点都会产生麻醉效果不理想,或因抽吸骨髓液后换位活检而出现麻醉效果不理想, 从而使操作因患者痛苦而无法继续进行，最后只能是第2次麻醉，重复操作。
再次，手法要正确。穿刺手法正确才能取材良好，防止重复操作。穿刺时操作的手法很重要。穿刺针要位于上述穿刺点，因有些患者骨质较硬，穿刺时容易滑针、偏位，要注意避免。且针的垂直轴要与骨面切线垂直，角度不对或偏位，易穿至周围骨皮质区内、而抽不到骨髓液或取不到符合要求的骨髓组织，使操作失败。穿刺针进针深度也要有讲究，过浅位于骨质内或髓、皮质交界部，造成干抽或稀释假象，或活检时取出的组织为骨质而无造血组织；过深，则易穿透骨髓腔进入对面骨皮质或穿通骨骼造成事故。一般是穿刺针刚刚能固定后，再进针0.5～1 cm 抽骨髓液，1.5～2 cm内取活检；取活检拔针前一定要逆、顺时针各旋转3～5圈、以搅断骨髓，尤其是儿童，胶原丰实、钙质少、韧性大，不易折断，抽针时才发现针管内是空的。
最后，要处理好穿刺局部创口。穿刺局部术后要处理好，拔针后要用力按压局部，防止局部出血形成血肿而增加感染机会，按压时间视情况而定，凝血机制不好的人长一些，且每按3～5 min，取开纱布看1～2 min，无出血后即可用络合碘消毒、盖敷料。术后嘱患者仰卧，使穿刺部位压在床上，亦可防止局部创口出血、渗血。
参考文献
[1] 张志宏,杨崇礼.血液病造血组织病理学图谱.湖南:湖南科学技术出版社,1998: 1,81.
(收稿日期：2011-05-30)
(本文编辑：梅宏伟), http://www.100md.com(彭云吉 蒲祖煜 向锦萍)