作者单位：510060 广州市中山大学肿瘤医院

    通讯作者：冯惠霞

    【关键词】 质量控制； 护理文书； 质量； 体会

    护理文书是护士及其相关人员在临床护理活动过程中，对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录，能客观反映患者住院期间的病情发展、动态变化和医疗护理过程，因而一直是医护人员确立医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据，并成为医疗护理团队内部各班次、各成员之间传达、传递患者信息的重要媒介。即护理文书书写是关于质量控制、法律依据、科研、教育、效益评估的一项重要工作^[1]。要求做到客观、真实、准确、及时、完整。本科从2009年6月始对原实行的二级质控进行改进，实行三级质控，旨在提高护理文书书写质量，进一步提升护理质量，避免因护理文书缺陷造成的医疗纠纷。现报告如下。

    1 方法

    1.1 二级质量控制 病区床位46张，护士11名。病区任命一名主管护理师为总质控员，负责运行中病历、出院病历的督查。下设2名责任组长，负责本组运行中病历质量的质控。质控时发现常出现的问题有：文书书写欠及时、欠规范、未体现病情动态的观察。内容未充分体现专科护理的特点，发现缺陷改进不及时等。

    1.2 三级质量控制 把质控前移，质控的内容和要求等方面均进行改进，进一步细化，落实到人。有效地解决二级质控时护理文书质控存在的问题。

    1.2.1 建立完善的病区护理质控体系 病区所有护士均为护理质控员，一级质控为责任护士，二级质控为护理组长，三级质控为专科护士或护士长 ......