棘突椎板复合体截骨回植成形术在胸腰椎手术中的应用
作者单位：271000 山东省泰安市中心医院
通讯作者：亓向同
【摘要】 目的 探讨棘突椎板复合体回植椎管成形术在胸腰椎后路手术中的应用价值。方法 通过对52例接受棘突椎板复合体回植椎管成形术患者的手术治疗资料的分析，验证棘突椎板复合体回植椎管成形术在胸腰椎后路手术治疗中的可行性及临床疗效。结果 52例接受棘突椎板复合体回植椎管成形术的患者，术后6个月再植椎板均愈合，没有发生骨质吸收、医源性椎管狭窄粘连、脊柱后突及不稳现象。结论 棘突椎板复合体回植椎管成形术于胸腰椎后路手术中的应用，有利于保持脊柱的稳定性和恢复椎管的完整性，避免医源性椎管狭窄、继发性椎体滑脱和腰椎不稳的发生，不失为一种较好的手术策略。
【关键词】 椎板截骨； 胸椎； 腰椎； 椎板成形术
棘突椎板复合体截骨原位回植椎管成形术是在椎管内完成手术，此手术主要目的是恢复椎体后部结构即后柱结构，达到骨性融合，从而维持腰椎稳定，防止瘢痕粘连累及硬膜及神经根，防止医源性狭窄。本院骨科2005年7月～2010年8月将棘突椎板复合体截骨原位回植椎管成形术除应用于胸腰椎管狭窄外，还应用于腰椎间盘突出症、椎管内肿瘤、椎管内血肿和胸腰椎骨折治疗中，共52例，临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例，男35例，女17例；年龄25～60岁，平均52岁。腰椎管狭窄症8例；胸椎管狭窄症4例；腰椎间突出症15例；腰椎间突出症伴狭窄症12例；胸腰段椎管内肿瘤4例；胸椎管内血肿2例；胸腰段爆裂骨折7例。其中胸腰段爆裂骨折均行椎弓根钉棒系统内固定，同时行植骨融合术；腰椎管狭窄症内固定3例；腰椎间突出症伴狭窄症内固定8例，此11例同时行椎管内椎间隙植骨融合术。
1.2 临床特点 所有病例均行CT或(和)MRI检查，均有相应的临床症状和体征，表现为腰腿痛或(和)下肢放射痛、麻木、间歇性跛行。查体受累节段平面以下有肌力下降、感觉异常、腱反射改变。胸椎管内血肿为急性发病，行急症手术减压清除血肿。胸腰段爆裂骨折均二柱以上受累，椎管狭窄度为Ⅱ0以上。
1.3 手术方法 患者全麻或腰硬联合麻醉后，俯卧于手术台，手术部位常规消毒，铺单，C型臂准确定位后，经后正中入路切开显露手术椎及上下邻椎板至横突根部、上下关节突。内固定者采用固定椎上关节突的外缘垂线与横突中轴水平线交点处，并与棘突的矢状面呈10°～15°角(胸腰段)置入椎弓根钉。腰椎滑脱症峡部裂者，由于峡部不连、移位常导致局部瘢痕显著，提拉滑脱椎体棘突可发现棘突和椎板松动现象。先清理断裂椎弓峡部的瘢痕组织，然后常规截骨。截骨方法：在小关节突内侧缘，用直骨刀由后外向前内斜行约30°角截断椎板，按需要切除椎板数，最多不超过2个。单节段截骨时如L4/L5突出，于L4棘突中央及L4椎板下缘1/2截骨；L5椎板的上缘及棘突上缘截骨。双节段截骨时，中间整个椎板加上下两个椎板的上下缘各1/2截骨，即于上下椎体棘突的1/3或1/2处截骨。截骨后牵住棘突豆状刀片切断黄韧带，神经剥离子分开硬脊膜，防止硬脊膜与椎板粘连而牵拉损伤，棘突椎板整块取下备用。然后处理椎管内病变，中央型椎间盘突出、肿瘤或血肿时行髓核摘除、肿瘤切除或血肿清除术；椎管狭窄者行侧隐窝、神经根管扩大术；爆裂骨折者，利用前后纵韧带的牵引作用和钉棒系统的矫形力复位骨折，同时利用专用器械顶回爆裂后突的椎体后缘骨块，椎体骨质缺损著者行经椎弓根植骨；对腰椎滑脱或椎管狭窄者行经椎管内椎间隙植骨融合术。处理完病变后，行棘突椎板复合体回植成形，对切下的棘突椎板复合体内侧面黄韧带切除，同时将棘突内侧面削薄或劈开以扩大椎管有效面积后回植，用丝线棘突上下缘、两侧黄韧带与关节囊缝合固定，恢复椎管原来的解剖结构，深筋膜需与截下的椎板的棘上韧带缝合起悬吊作用。需内固定者完成钉棒系统的复位和内固定装置操作等。放置负压引流管，缝合伤口。
1.4 术后处理 术后第1天行直腿抬高运动训练，每小时活动5 min；术后卧床3周后带腰围支具下地行走，爆裂骨折者卧床6周后带腰围支具；鼓励站立行走，尽量不要坐位，注意腰背肌、下肢肌的康复训练。
1.5 疗效评价标准 参照日本腰椎手术评分标准[1]并结合影像学观察对疗效进行评定。优：截骨区无移位，骨性融合，腰腿痛及间歇性跛行消失，括约肌功能正常，能恢复正常工作，生活能自理；良：截骨区无移位，骨性融合，腰腿痛基本消失，偶有小腿麻木，间歇性跛行基本消失，可恢复正常工作，生活能自理；可：截骨区无移位，骨性融合，有时还有腰痛，劳累后仍有轻度的间歇性跛行，但比手术前明显好转；差：截骨区无移位，骨性融合，但症状无明显改善；极差：再移位，骨不融合，症状加重。
2 结果
本组优32例，良18例，可2例。术后6个月再植椎板均愈合，没有发生骨质吸收、医源性椎管狭窄粘连、脊柱后突及不稳现象。
3 讨论
全椎板切除扩大减压术是骨科医生治疗腰椎管狭窄症的主要方式，但手术切除脊柱后部结构导致脊柱不稳和硬膜外纤维化造成的腰椎手术失败综合征(Failed Back Surgery Syndrome,FBSS)也随之上升[2]。而棘突椎板复合体回植成形术是防止脊柱不稳，防止医源性滑脱和狭窄的有效手段。近年来被广泛应用于临床[3～5]。笔者将此手术扩大应用范围，广泛应用于其他脊柱手术中，也取得了良好的临床效果。全椎板切除术后再生瘢痕的卡压导致椎管的再狭窄是影响疗效的主要问题。为防止瘢痕粘连有使用脂肪隔离、硅膜移植、蝶形骨板、骨水泥、金属板、羟基磷灰石等人工椎板的移植来解决瘢痕卡压的问题等，但是都存在相应的不足之处和局限性。而棘突椎板复合体回植成形术虽能解决脊柱后部结构切除后的脊柱不稳和瘢痕再次形成椎管狭窄的问题，但回植后其稳定性、骨融合率问题亦有待进一步研究。有应用可吸收螺钉+异体骨植骨以提高骨性愈合率[5]。笔者为了提高骨性愈合率，应用椎弓根系统内固定，椎体间植骨融合，通过椎弓根“漏斗技术”行椎体植骨融合，术后腰围支具应用等手段来增加其骨性愈合率，临床效果满意。
本术式适应证：(1)腰椎管狭窄症；(2)腰椎间盘突出症合并椎管狭窄症需广泛椎板切除减压者；(3)中央型巨大型腰椎间盘突出症需全椎板切除者；(4)椎管内肿瘤；(5)椎管内血肿；(6)胸腰段爆裂型骨折需椎管减压者；(7)年龄60岁以下中青年，非体型肥胖者。
参考文献
[1] 林列，伍海昭，陈伟富，等.椎板复合体回植重建椎管前后融合内固定治疗腰椎滑移伴椎管狭窄.中国骨伤，2009,22(1):39.
[2] 冯晓勇，张力，侯勇，等.棘突椎板切取回植椎管扩大成形术治疗腰椎管狭窄症.河北医药，2007,29(4):331.
[3] 陈焕诗，金伟，许锋.棘突椎板翻转900回植椎管扩大成形术治疗腰椎管狭窄症.广西医学，2008，30(6)：830-831.
[4] 王兆伟，王世欣，温进杰.棘突椎板复合体截骨原位回植椎管成形术治疗腰椎管狭窄症.河北医学，2007,13(10):1165-1166.
[5] 王忠远，闫飞，胡晓峰，等，椎板可回植式切除椎管扩大治疗腰椎管狭窄症.中国骨与关节杂志，2007,22(8):684.
(收稿日期：2011-05-09)
(本文编辑：陈丹云), 百拇医药
通讯作者：亓向同
【摘要】 目的 探讨棘突椎板复合体回植椎管成形术在胸腰椎后路手术中的应用价值。方法 通过对52例接受棘突椎板复合体回植椎管成形术患者的手术治疗资料的分析，验证棘突椎板复合体回植椎管成形术在胸腰椎后路手术治疗中的可行性及临床疗效。结果 52例接受棘突椎板复合体回植椎管成形术的患者，术后6个月再植椎板均愈合，没有发生骨质吸收、医源性椎管狭窄粘连、脊柱后突及不稳现象。结论 棘突椎板复合体回植椎管成形术于胸腰椎后路手术中的应用，有利于保持脊柱的稳定性和恢复椎管的完整性，避免医源性椎管狭窄、继发性椎体滑脱和腰椎不稳的发生，不失为一种较好的手术策略。
【关键词】 椎板截骨； 胸椎； 腰椎； 椎板成形术
棘突椎板复合体截骨原位回植椎管成形术是在椎管内完成手术，此手术主要目的是恢复椎体后部结构即后柱结构，达到骨性融合，从而维持腰椎稳定，防止瘢痕粘连累及硬膜及神经根，防止医源性狭窄。本院骨科2005年7月～2010年8月将棘突椎板复合体截骨原位回植椎管成形术除应用于胸腰椎管狭窄外，还应用于腰椎间盘突出症、椎管内肿瘤、椎管内血肿和胸腰椎骨折治疗中，共52例，临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例，男35例，女17例；年龄25～60岁，平均52岁。腰椎管狭窄症8例；胸椎管狭窄症4例；腰椎间突出症15例；腰椎间突出症伴狭窄症12例；胸腰段椎管内肿瘤4例；胸椎管内血肿2例；胸腰段爆裂骨折7例。其中胸腰段爆裂骨折均行椎弓根钉棒系统内固定，同时行植骨融合术；腰椎管狭窄症内固定3例；腰椎间突出症伴狭窄症内固定8例，此11例同时行椎管内椎间隙植骨融合术。
1.2 临床特点 所有病例均行CT或(和)MRI检查，均有相应的临床症状和体征，表现为腰腿痛或(和)下肢放射痛、麻木、间歇性跛行。查体受累节段平面以下有肌力下降、感觉异常、腱反射改变。胸椎管内血肿为急性发病，行急症手术减压清除血肿。胸腰段爆裂骨折均二柱以上受累，椎管狭窄度为Ⅱ0以上。
1.3 手术方法 患者全麻或腰硬联合麻醉后，俯卧于手术台，手术部位常规消毒，铺单，C型臂准确定位后，经后正中入路切开显露手术椎及上下邻椎板至横突根部、上下关节突。内固定者采用固定椎上关节突的外缘垂线与横突中轴水平线交点处，并与棘突的矢状面呈10°～15°角(胸腰段)置入椎弓根钉。腰椎滑脱症峡部裂者，由于峡部不连、移位常导致局部瘢痕显著，提拉滑脱椎体棘突可发现棘突和椎板松动现象。先清理断裂椎弓峡部的瘢痕组织，然后常规截骨。截骨方法：在小关节突内侧缘，用直骨刀由后外向前内斜行约30°角截断椎板，按需要切除椎板数，最多不超过2个。单节段截骨时如L4/L5突出，于L4棘突中央及L4椎板下缘1/2截骨；L5椎板的上缘及棘突上缘截骨。双节段截骨时，中间整个椎板加上下两个椎板的上下缘各1/2截骨，即于上下椎体棘突的1/3或1/2处截骨。截骨后牵住棘突豆状刀片切断黄韧带，神经剥离子分开硬脊膜，防止硬脊膜与椎板粘连而牵拉损伤，棘突椎板整块取下备用。然后处理椎管内病变，中央型椎间盘突出、肿瘤或血肿时行髓核摘除、肿瘤切除或血肿清除术；椎管狭窄者行侧隐窝、神经根管扩大术；爆裂骨折者，利用前后纵韧带的牵引作用和钉棒系统的矫形力复位骨折，同时利用专用器械顶回爆裂后突的椎体后缘骨块，椎体骨质缺损著者行经椎弓根植骨；对腰椎滑脱或椎管狭窄者行经椎管内椎间隙植骨融合术。处理完病变后，行棘突椎板复合体回植成形，对切下的棘突椎板复合体内侧面黄韧带切除，同时将棘突内侧面削薄或劈开以扩大椎管有效面积后回植，用丝线棘突上下缘、两侧黄韧带与关节囊缝合固定，恢复椎管原来的解剖结构，深筋膜需与截下的椎板的棘上韧带缝合起悬吊作用。需内固定者完成钉棒系统的复位和内固定装置操作等。放置负压引流管，缝合伤口。
1.4 术后处理 术后第1天行直腿抬高运动训练，每小时活动5 min；术后卧床3周后带腰围支具下地行走，爆裂骨折者卧床6周后带腰围支具；鼓励站立行走，尽量不要坐位，注意腰背肌、下肢肌的康复训练。
1.5 疗效评价标准 参照日本腰椎手术评分标准[1]并结合影像学观察对疗效进行评定。优：截骨区无移位，骨性融合，腰腿痛及间歇性跛行消失，括约肌功能正常，能恢复正常工作，生活能自理；良：截骨区无移位，骨性融合，腰腿痛基本消失，偶有小腿麻木，间歇性跛行基本消失，可恢复正常工作，生活能自理；可：截骨区无移位，骨性融合，有时还有腰痛，劳累后仍有轻度的间歇性跛行，但比手术前明显好转；差：截骨区无移位，骨性融合，但症状无明显改善；极差：再移位，骨不融合，症状加重。
2 结果
本组优32例，良18例，可2例。术后6个月再植椎板均愈合，没有发生骨质吸收、医源性椎管狭窄粘连、脊柱后突及不稳现象。
3 讨论
全椎板切除扩大减压术是骨科医生治疗腰椎管狭窄症的主要方式，但手术切除脊柱后部结构导致脊柱不稳和硬膜外纤维化造成的腰椎手术失败综合征(Failed Back Surgery Syndrome,FBSS)也随之上升[2]。而棘突椎板复合体回植成形术是防止脊柱不稳，防止医源性滑脱和狭窄的有效手段。近年来被广泛应用于临床[3～5]。笔者将此手术扩大应用范围，广泛应用于其他脊柱手术中，也取得了良好的临床效果。全椎板切除术后再生瘢痕的卡压导致椎管的再狭窄是影响疗效的主要问题。为防止瘢痕粘连有使用脂肪隔离、硅膜移植、蝶形骨板、骨水泥、金属板、羟基磷灰石等人工椎板的移植来解决瘢痕卡压的问题等，但是都存在相应的不足之处和局限性。而棘突椎板复合体回植成形术虽能解决脊柱后部结构切除后的脊柱不稳和瘢痕再次形成椎管狭窄的问题，但回植后其稳定性、骨融合率问题亦有待进一步研究。有应用可吸收螺钉+异体骨植骨以提高骨性愈合率[5]。笔者为了提高骨性愈合率，应用椎弓根系统内固定，椎体间植骨融合，通过椎弓根“漏斗技术”行椎体植骨融合，术后腰围支具应用等手段来增加其骨性愈合率，临床效果满意。
本术式适应证：(1)腰椎管狭窄症；(2)腰椎间盘突出症合并椎管狭窄症需广泛椎板切除减压者；(3)中央型巨大型腰椎间盘突出症需全椎板切除者；(4)椎管内肿瘤；(5)椎管内血肿；(6)胸腰段爆裂型骨折需椎管减压者；(7)年龄60岁以下中青年，非体型肥胖者。
参考文献
[1] 林列，伍海昭，陈伟富，等.椎板复合体回植重建椎管前后融合内固定治疗腰椎滑移伴椎管狭窄.中国骨伤，2009,22(1):39.
[2] 冯晓勇，张力，侯勇，等.棘突椎板切取回植椎管扩大成形术治疗腰椎管狭窄症.河北医药，2007,29(4):331.
[3] 陈焕诗，金伟，许锋.棘突椎板翻转900回植椎管扩大成形术治疗腰椎管狭窄症.广西医学，2008，30(6)：830-831.
[4] 王兆伟，王世欣，温进杰.棘突椎板复合体截骨原位回植椎管成形术治疗腰椎管狭窄症.河北医学，2007,13(10):1165-1166.
[5] 王忠远，闫飞，胡晓峰，等，椎板可回植式切除椎管扩大治疗腰椎管狭窄症.中国骨与关节杂志，2007,22(8):684.
(收稿日期：2011-05-09)
(本文编辑：陈丹云), 百拇医药