吻合器在中低位直肠癌保肛术中的应用
【摘要】 目的 探讨应用机械吻合器术中肠腔置管的应用，观察临床疗效。方法 对笔者所在医院2006年1月～2010年3月开展的中低位直肠癌保肛术30例、结肠扭转坏死6例、外伤性左半结肠破裂4例，共40例手术及肠腔置管患者的临床资料进行回顾分析。结果 本组40例全部获得随访，随访6个月至4年。未发现局部复发。结论 对于中低位直肠癌保肛术，应用吻合器再行吻合，明显缩短手术时间、降低了吻合口瘘及出血，术中注意无瘤操作、关腹前以蒸馏水及5-Fu液冲洗盆腔、有效引流是提高缩短手术时间、降低肿瘤复发的可行性方法。
【关键词】 直肠癌； 保肛手术； 乙状结肠扭转坏死； 外伤性左半结肠破裂； 管状吻合器； 肠腔置管
近年来随着器械吻合术的推广运用，直肠癌的保肛手术成功率得到了明显提高[1]，极大改善了直肠癌患者术后的生存量。笔者所在医院2006～2010年共开展中低位直肠癌保肛手术40例，其中乙状结肠扭转坏死6例，外伤性左半结肠破裂4例，现将其术后生存质量及并发症和复发情况进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者所在医院2006～2010年开展中低位直肠癌(癌肿下缘距肛缘5～10 cm)根治术30例。其中男25例，女5例，年龄35～78岁，平均65.7岁，肿瘤肉眼分类：隆起型20例，溃疡型6例，浸润型4例。Dukes分期：A期25例，B期2例，C期2例，D期1例。乙状结肠扭转坏死6例，外伤性左半结肠破裂4例，共计40例。
1.2 手术方式 保肛术的腹盆腔分离方法同Miles术，均按全直肠系膜切除法(TME)要求，在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行，保护腹腔神经，盆神经丛及骶前静脉丛。系膜分离至肿块下5 cm，前壁分离至前列腺尖端或直肠阴道隔。直肠切断线位于肿块下缘2～3 cm。用管状吻合器在盆腔内吻合乙状结肠断端与直肠残端。完成吻合后检查吻合器内的两个切割圈是否完整，并行快速成冰冻切片病理检查，如有肿瘤残留则改行Miles术。术中注意无瘤操作，关腹前大量蒸馏水及5-FU溶液中洗盆腔。重建盆底腹膜，有效放置引流。
1.3 术中结肠腔内置管 切除左半结肠或病变肠管：行结肠端或结肠、直肠端吻合，缝合好肠壁后，台上术者将事先备好的乳胶管直径1.2～1.5 cm长150 cm，末端剪圆并剪多个侧孔，距吻合口10 cm切开结肠前壁2 cm，将乳胶管自结肠近端置入达回盲部，远端通过吻合口置出肛门外，两侧孔在吻合口近远端3 cm内避开，再缝合肠前壁，不作近端造瘘。体外乳胶管要负压吸引，直到患者肠蠕动，肠鸣音正常，无腹胀，吻合口水肿消退，约5～7 d拔除肠腔内置管，开始进食。
2 结果
全组无1例手术死亡，术后肠管上下切缘均无癌细胞浸润。术后出现吻合口狭窄2例，经扩张后能正常排便；吻合口瘘1例，经再次手术行横结肠造瘘后治愈；腹壁切口感染2例。本组术后随访6个月～4年。未发现局部复发。
3 讨论
3.1 提高保肛术是可行的 近年来，随着对低位直肠癌远端肠管2 cm安全切除距离认识的提高，TME概念和双重器械吻合技术的运用，低位直肠癌的保肛率有了很大的提高。对于肿瘤下缘距肛缘6～7 cm的直肠癌的保肛手术仍然是目前讨论的焦点[2]。根据直肠癌的生物学特点，直肠癌的生长主要是环绕肠壁和向上浸入扩散为主，而向下浸润生长通常小于2 cm，极大多数在1 cm以内，向侧方及向下转移者很少，只有在向上，侧方转移堵塞了淋巴引流通道才出现向下转移。所以直肠癌远端肠管切除2 cm范围已足够。
直肠在盆腔沿骶骨弯曲走行，形成骶曲，会阴曲，故在游离后可能有所延伸。有报道认为充分游离直肠后可延长3～5 cm，从而使原来认为不能保留肛门的病例得以保留肛门。由于保留了完整的肛门括约肌，使控制排便的随意肌得以保留，同时保留了肛管皮肤、保存了随意排便反射，故能满意控制排便。只要能保留齿线上方0.5～2 cm直肠及黏膜，则能保留完整的排便反射弧，而能满意的保存肛门括约肌功能[3]，故中低位直肠癌保肛手术是完全可行的。本组保肛术后1～3个月内排便次数较多，主要原因可能是：(1)直肠壶腹部的切除导致贮便功能的下降。(2)手术破坏了直肠角，使直肠腔内的压力垂直作用于肛门。(3)手术操作过程中影响了肛门括约肌功能。(4)吻合口炎性水肿的刺激。但保守治疗后排便功能均能接近正常水平。
3.2 吻合器在中低位直肠癌术中方便可行 直肠全系膜切除(TME)彻底清除了直肠周围的结缔组织，最大限度的避免了骶前腔的复发。保肛手术中肿瘤远端肠管切除2 cm，可以基本避免术后吻合口的复发。在具体操作中笔者体会到需要注意以下几点：(1)术前应有完善的肠道准备，应避免由下而上的灌肠，避免将癌细胞冲向近测的更远处同时近侧肠管的切除距肿瘤上缘愈远愈好，至少要15～20 cm。(2)预备切断处肠管要“裸化”，并把直肠管远侧系膜向近侧牵拉，以确定肿瘤下缘2～3 cm肠管的“裸化”，否则难以植入器械甚而因组织太厚造成直肠闭合不全。(3)松开吻合器后应检查断端直肠吻合圈的完整性，如吻合圈不完整，断端有明显的渗血或漏液常表示闭合不全，应作必要的修补。本组发生的2例吻合口狭窄及1例吻合口漏考虑是吻合肠管“裸化” 不全，有系膜组织嵌入修补引起。(4)术中严格按规范操作严密止血，避免手术中污染，保证吻合血运正常，吻合口无张力，上述并发症均可避免。
3.3 肠腔置管的主要优势 左半结肠癌或扭转坏死、破裂，传统的方法是先行近端肠管造瘘减压，解除梗阻二期切除病灶，但这样给病员机体造成巨大痛苦，由于第一次手术操作，癌细胞腹腔种植机会大增，加之癌变的进展，再次手术时肿瘤切除率低。其危险性主要是发生吻合口瘘，病死率高达51%[3]。造成吻合口瘘的原因，一是左半结肠解剖学上其血供较差；二是术后肠腔胀满，气液淤滞，肠腔内压力增高，影响肠吻合口愈合，而致吻合口瘘发生。近年来，提出结肠急诊一期吻合手术要遵行“上要空，下要通”的原则上[4，5]。受纤维结肠镜的启发，应用术中肠腔置管，达到减压引流“上要空，下要通”的目的，避免了二次手术给患者带来痛苦和经济负担，又避免了因肿瘤扩散及转移而失去了根治性的机会。
3.4 冲洗结肠 术中充分冲洗结肠，去除积聚在吻合口上下段中的粪块及含有大量的细菌肠内容物，加之轻柔挤压帮助排气，达到创伤小，省时省力，清洁肠道的效果，可用0.5%甲硝唑及0.9%生理盐水交替冲洗肠道达到洁净为止，保证吻合口血运良好，吻合口无张力，远端肠管无梗阻，机械吻合可靠。关闭前再以0.5%甲硝唑冲洗腹腔及切口，术后应用有效抗生素和支持方法，纠正水电解质紊乱，吻合口瘘是可以明显降低的。
结、直肠癌术后复发是导致患者死亡的主要原因。但术后6个月～4年局部无复发，较以往报道的复发率为低，可能与病例数少及随访时间短有关。也与笔者强调术中无瘤操作及盆腔脱落细胞的处理和术后局部复发有一定的关系。
保肛手术后患者因无排便失控，身体异味和心理障碍，工作、生活和社交几乎不受影响，生存质量明显提高。
参 考 文 献
[1] 郁宝铭.低位直肠癌保肛手术理念与技术的发展，肿瘤学杂志，2006，12(1)：4-7.
[2] 万远廉，潘义生.直肠癌手术相关问题的探讨.2006，44(11)：721-724.
[3] 高志斌，王浩声.中低位直肠癌48例保肛术后局部复发分析，南通医学院学报，1998，18(1)：116-117.
[4] 张祖荀, 武正炎.腹部手术并发症及其处理.南京：江苏科学技术出版社，1981：4：277.
[5] 夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术，实用外科杂志，1988，8：(1)：21., 百拇医药(刘三刚 魏兴科 李亚彬)
【关键词】 直肠癌； 保肛手术； 乙状结肠扭转坏死； 外伤性左半结肠破裂； 管状吻合器； 肠腔置管
近年来随着器械吻合术的推广运用，直肠癌的保肛手术成功率得到了明显提高[1]，极大改善了直肠癌患者术后的生存量。笔者所在医院2006～2010年共开展中低位直肠癌保肛手术40例，其中乙状结肠扭转坏死6例，外伤性左半结肠破裂4例，现将其术后生存质量及并发症和复发情况进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者所在医院2006～2010年开展中低位直肠癌(癌肿下缘距肛缘5～10 cm)根治术30例。其中男25例，女5例，年龄35～78岁，平均65.7岁，肿瘤肉眼分类：隆起型20例，溃疡型6例，浸润型4例。Dukes分期：A期25例，B期2例，C期2例，D期1例。乙状结肠扭转坏死6例，外伤性左半结肠破裂4例，共计40例。
1.2 手术方式 保肛术的腹盆腔分离方法同Miles术，均按全直肠系膜切除法(TME)要求，在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行，保护腹腔神经，盆神经丛及骶前静脉丛。系膜分离至肿块下5 cm，前壁分离至前列腺尖端或直肠阴道隔。直肠切断线位于肿块下缘2～3 cm。用管状吻合器在盆腔内吻合乙状结肠断端与直肠残端。完成吻合后检查吻合器内的两个切割圈是否完整，并行快速成冰冻切片病理检查，如有肿瘤残留则改行Miles术。术中注意无瘤操作，关腹前大量蒸馏水及5-FU溶液中洗盆腔。重建盆底腹膜，有效放置引流。
1.3 术中结肠腔内置管 切除左半结肠或病变肠管：行结肠端或结肠、直肠端吻合，缝合好肠壁后，台上术者将事先备好的乳胶管直径1.2～1.5 cm长150 cm，末端剪圆并剪多个侧孔，距吻合口10 cm切开结肠前壁2 cm，将乳胶管自结肠近端置入达回盲部，远端通过吻合口置出肛门外，两侧孔在吻合口近远端3 cm内避开，再缝合肠前壁，不作近端造瘘。体外乳胶管要负压吸引，直到患者肠蠕动，肠鸣音正常，无腹胀，吻合口水肿消退，约5～7 d拔除肠腔内置管，开始进食。
2 结果
全组无1例手术死亡，术后肠管上下切缘均无癌细胞浸润。术后出现吻合口狭窄2例，经扩张后能正常排便；吻合口瘘1例，经再次手术行横结肠造瘘后治愈；腹壁切口感染2例。本组术后随访6个月～4年。未发现局部复发。
3 讨论
3.1 提高保肛术是可行的 近年来，随着对低位直肠癌远端肠管2 cm安全切除距离认识的提高，TME概念和双重器械吻合技术的运用，低位直肠癌的保肛率有了很大的提高。对于肿瘤下缘距肛缘6～7 cm的直肠癌的保肛手术仍然是目前讨论的焦点[2]。根据直肠癌的生物学特点，直肠癌的生长主要是环绕肠壁和向上浸入扩散为主，而向下浸润生长通常小于2 cm，极大多数在1 cm以内，向侧方及向下转移者很少，只有在向上，侧方转移堵塞了淋巴引流通道才出现向下转移。所以直肠癌远端肠管切除2 cm范围已足够。
直肠在盆腔沿骶骨弯曲走行，形成骶曲，会阴曲，故在游离后可能有所延伸。有报道认为充分游离直肠后可延长3～5 cm，从而使原来认为不能保留肛门的病例得以保留肛门。由于保留了完整的肛门括约肌，使控制排便的随意肌得以保留，同时保留了肛管皮肤、保存了随意排便反射，故能满意控制排便。只要能保留齿线上方0.5～2 cm直肠及黏膜，则能保留完整的排便反射弧，而能满意的保存肛门括约肌功能[3]，故中低位直肠癌保肛手术是完全可行的。本组保肛术后1～3个月内排便次数较多，主要原因可能是：(1)直肠壶腹部的切除导致贮便功能的下降。(2)手术破坏了直肠角，使直肠腔内的压力垂直作用于肛门。(3)手术操作过程中影响了肛门括约肌功能。(4)吻合口炎性水肿的刺激。但保守治疗后排便功能均能接近正常水平。
3.2 吻合器在中低位直肠癌术中方便可行 直肠全系膜切除(TME)彻底清除了直肠周围的结缔组织，最大限度的避免了骶前腔的复发。保肛手术中肿瘤远端肠管切除2 cm，可以基本避免术后吻合口的复发。在具体操作中笔者体会到需要注意以下几点：(1)术前应有完善的肠道准备，应避免由下而上的灌肠，避免将癌细胞冲向近测的更远处同时近侧肠管的切除距肿瘤上缘愈远愈好，至少要15～20 cm。(2)预备切断处肠管要“裸化”，并把直肠管远侧系膜向近侧牵拉，以确定肿瘤下缘2～3 cm肠管的“裸化”，否则难以植入器械甚而因组织太厚造成直肠闭合不全。(3)松开吻合器后应检查断端直肠吻合圈的完整性，如吻合圈不完整，断端有明显的渗血或漏液常表示闭合不全，应作必要的修补。本组发生的2例吻合口狭窄及1例吻合口漏考虑是吻合肠管“裸化” 不全，有系膜组织嵌入修补引起。(4)术中严格按规范操作严密止血，避免手术中污染，保证吻合血运正常，吻合口无张力，上述并发症均可避免。
3.3 肠腔置管的主要优势 左半结肠癌或扭转坏死、破裂，传统的方法是先行近端肠管造瘘减压，解除梗阻二期切除病灶，但这样给病员机体造成巨大痛苦，由于第一次手术操作，癌细胞腹腔种植机会大增，加之癌变的进展，再次手术时肿瘤切除率低。其危险性主要是发生吻合口瘘，病死率高达51%[3]。造成吻合口瘘的原因，一是左半结肠解剖学上其血供较差；二是术后肠腔胀满，气液淤滞，肠腔内压力增高，影响肠吻合口愈合，而致吻合口瘘发生。近年来，提出结肠急诊一期吻合手术要遵行“上要空，下要通”的原则上[4，5]。受纤维结肠镜的启发，应用术中肠腔置管，达到减压引流“上要空，下要通”的目的，避免了二次手术给患者带来痛苦和经济负担，又避免了因肿瘤扩散及转移而失去了根治性的机会。
3.4 冲洗结肠 术中充分冲洗结肠，去除积聚在吻合口上下段中的粪块及含有大量的细菌肠内容物，加之轻柔挤压帮助排气，达到创伤小，省时省力，清洁肠道的效果，可用0.5%甲硝唑及0.9%生理盐水交替冲洗肠道达到洁净为止，保证吻合口血运良好，吻合口无张力，远端肠管无梗阻，机械吻合可靠。关闭前再以0.5%甲硝唑冲洗腹腔及切口，术后应用有效抗生素和支持方法，纠正水电解质紊乱，吻合口瘘是可以明显降低的。
结、直肠癌术后复发是导致患者死亡的主要原因。但术后6个月～4年局部无复发，较以往报道的复发率为低，可能与病例数少及随访时间短有关。也与笔者强调术中无瘤操作及盆腔脱落细胞的处理和术后局部复发有一定的关系。
保肛手术后患者因无排便失控，身体异味和心理障碍，工作、生活和社交几乎不受影响，生存质量明显提高。
参 考 文 献
[1] 郁宝铭.低位直肠癌保肛手术理念与技术的发展，肿瘤学杂志，2006，12(1)：4-7.
[2] 万远廉，潘义生.直肠癌手术相关问题的探讨.2006，44(11)：721-724.
[3] 高志斌，王浩声.中低位直肠癌48例保肛术后局部复发分析，南通医学院学报，1998，18(1)：116-117.
[4] 张祖荀, 武正炎.腹部手术并发症及其处理.南京：江苏科学技术出版社，1981：4：277.
[5] 夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术，实用外科杂志，1988，8：(1)：21., 百拇医药(刘三刚 魏兴科 李亚彬)