后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术与开腹手术的血流动力学比较
【摘要】目的 比较传统的开腹手术切除肾上腺嗜铬细胞瘤和后腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术对血流动力学的影响。方法 选择44例单侧肾上腺嗜铬细胞瘤患者随机分为两组，腹腔镜组22例，侧卧位，经腹膜后途径的腹腔镜下行肾上腺嗜铬细胞瘤切除。开腹组22例，行传统的外科肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。观察记录术中出现高血压的次数、低血压的次数、血压波动的幅度、升压药物的使用情况、手术时间、麻醉时间。结果 手术时间两组间无统计学意义，出现术中高血压的比例腹腔镜组比开腹组低，肿瘤切除后出现术中低血压的比例两组之间无统计学意义，腹腔镜组的术后疼痛程度较轻。结论 腹腔镜组的术中血流动力学较传统外科手术平稳。
【关键词】嗜铬细胞瘤；腹腔镜；切除术；开腹手术；血流动力学
自1992年腹腔镜技术首次应用于肾上腺肿瘤切除术以来，这个技术获得了广泛的开展[1]。肾上腺嗜铬细胞瘤由于分泌儿茶酚胺，在手术期间的血流动力学变化比较剧烈，使患者经受较大的围术期的风险。本文比较了传统的开腹手术切除肾上腺嗜铬细胞瘤和后腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术对血流动力学的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 44例患者平均年龄为(42±15)岁，术前经CT检查、实验室检查确诊为单侧肾上腺嗜铬细胞瘤，大小2～6 cm。术前有持续或阵发性高血压，伴头痛、心悸。
1.2 术前用药方法 患者术前10 d开始服用α受体阻滞剂盐酸酚苄明，如果心率快则使用心得安控制心率。术前2 d补充晶体液1～2 L。
1.3 麻醉方法 以丙泊酚2 mg/kg、罗库溴铵1 mg/kg、芬太尼5 μg/kg静脉注射，行气管插管。麻醉维持采用吸入七氟醚1%～3%，丙泊酚3～5 mg/(kg·h)。若探查分离肿瘤时出现血压升高高于150 mm Hg，给予尼卡地平或酚妥拉明降压；若出现心动过速，给予艾斯洛尔静脉注射。若血压低于90 mm Hg，静脉注射去甲肾上腺素升高血压，同时快速输入胶体液。手术结束拔除气管导管。
1.4 手术方法 手术采用侧卧位，经腹膜后途径的腹腔镜下行肾上腺嗜铬细胞瘤切除。在分离腺体前，早期分离、结扎肾上腺静脉。高血压为SBP≥150 mm Hg，低血压为SBP≤80 mm Hg。观察记录术中的出现高血压的次数、低血压的次数、血压波动的幅度、升压药物的使用情况，手术时间、麻醉时间。
2 结果
本组病例均完成手术，手术时间两组间无统计学意义；麻醉后血流动力学指标均有不同程度下降，分离肿瘤时均升高；出现术中高血压的比例腹腔镜组比开腹组低，肿瘤切除后均有血压不同程度下降；出现术中低血压的比例两组之间无统计学差异；无患者出现肾上腺素能危象；腹腔镜组的术后疼痛程度较轻；腹腔镜组的术后住院天数较少。
3 讨论
嗜铬细胞瘤特指起源于肾上腺髓质的嗜铬细胞肿瘤，它所分泌的儿茶酚胺以肾上腺素为主，也有部分去甲肾上腺素。部分嗜铬细胞瘤除了分泌儿茶酚胺外还分泌其他激素，如促肾上腺皮质激素、心房利钠素、生长因子释放因子、生长抑素等。无论是肾上腺素还是去甲肾上腺素，都能激动肾上腺素能α受体，产生强烈的血管收缩作用，使全身小动脉和小静脉收缩，外周阻力升高，血压上升。
采用气管插管全身麻醉能够保证术中的通气，避免二氧化碳蓄积。术中加强监测桡动脉穿刺置管，监测直接动脉血压和中心静脉压。根据血流动力学指标随时调整输液速度和血管活性药物。
肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的剧烈波动的血流动力学会导致患者循环负荷过重，例如高血压引起术野渗血多、心力衰竭、脑血管意外、心律失常，肿瘤切除后的低血压引起全身器官灌注不足、心肌缺血等并发症[2,3]。围术期的应激反应升高，延缓手术后的恢复。同时，手术时间、术中出血量也与肿瘤的体积有关。术中的管理包括在肿瘤与周围组织分离阶段注意血压的变化趋势，在手术初期阵发性高血压的阶段，应用短效的降压药物，防止血压过高，在接近肿瘤完全切除前，血压会变得非常稳定，应及时快速补充血容量。
从本研究结果提示，后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术比传统的开腹手术中出现高血压的几率较低，这与国外的报道一致。原因可能与腔镜的视野较清晰，对肿瘤的探查时压迫较小，使进入循环的儿茶酚胺较少有关。两组间发生低血压的几率无显著差异。这与笔者在嗜铬细胞瘤切除的中后期积极快速补充血容量，输注羟乙基淀粉，并适当运用血管活性药物去甲肾上腺素或多巴胺有关。术前常规使用α受体阻滞剂盐酸酚苄明纠正血管痉挛状态，对术中的血流动力学平稳也有重要的作用。
综上所述，后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术比传统的开腹手术的血流动力学更加稳定，患者的手术风险也更低。
参 考 文 献
[1] 李黎明，林毅，朱军，等.后腹腔镜手术治疗嗜铬细胞瘤.中华泌尿外科杂志,2004，25(7)：389-391.
[2] 张楠，金雷，翟振波，等.后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除78例.解放军医学杂志,2008，12(33)：1485-1487.
[3] Kercher KW,Novitsky YW,Park A,et al.Laparoscopic curative resection of pheochromocytomas.Ann Surg,2005,241(6):919-26., 百拇医药(房洁渝 李强 江楠 郭隽英)
【关键词】嗜铬细胞瘤；腹腔镜；切除术；开腹手术；血流动力学
自1992年腹腔镜技术首次应用于肾上腺肿瘤切除术以来，这个技术获得了广泛的开展[1]。肾上腺嗜铬细胞瘤由于分泌儿茶酚胺，在手术期间的血流动力学变化比较剧烈，使患者经受较大的围术期的风险。本文比较了传统的开腹手术切除肾上腺嗜铬细胞瘤和后腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术对血流动力学的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 44例患者平均年龄为(42±15)岁，术前经CT检查、实验室检查确诊为单侧肾上腺嗜铬细胞瘤，大小2～6 cm。术前有持续或阵发性高血压，伴头痛、心悸。
1.2 术前用药方法 患者术前10 d开始服用α受体阻滞剂盐酸酚苄明，如果心率快则使用心得安控制心率。术前2 d补充晶体液1～2 L。
1.3 麻醉方法 以丙泊酚2 mg/kg、罗库溴铵1 mg/kg、芬太尼5 μg/kg静脉注射，行气管插管。麻醉维持采用吸入七氟醚1%～3%，丙泊酚3～5 mg/(kg·h)。若探查分离肿瘤时出现血压升高高于150 mm Hg，给予尼卡地平或酚妥拉明降压；若出现心动过速，给予艾斯洛尔静脉注射。若血压低于90 mm Hg，静脉注射去甲肾上腺素升高血压，同时快速输入胶体液。手术结束拔除气管导管。
1.4 手术方法 手术采用侧卧位，经腹膜后途径的腹腔镜下行肾上腺嗜铬细胞瘤切除。在分离腺体前，早期分离、结扎肾上腺静脉。高血压为SBP≥150 mm Hg，低血压为SBP≤80 mm Hg。观察记录术中的出现高血压的次数、低血压的次数、血压波动的幅度、升压药物的使用情况，手术时间、麻醉时间。
2 结果
本组病例均完成手术，手术时间两组间无统计学意义；麻醉后血流动力学指标均有不同程度下降，分离肿瘤时均升高；出现术中高血压的比例腹腔镜组比开腹组低，肿瘤切除后均有血压不同程度下降；出现术中低血压的比例两组之间无统计学差异；无患者出现肾上腺素能危象；腹腔镜组的术后疼痛程度较轻；腹腔镜组的术后住院天数较少。
3 讨论
嗜铬细胞瘤特指起源于肾上腺髓质的嗜铬细胞肿瘤，它所分泌的儿茶酚胺以肾上腺素为主，也有部分去甲肾上腺素。部分嗜铬细胞瘤除了分泌儿茶酚胺外还分泌其他激素，如促肾上腺皮质激素、心房利钠素、生长因子释放因子、生长抑素等。无论是肾上腺素还是去甲肾上腺素，都能激动肾上腺素能α受体，产生强烈的血管收缩作用，使全身小动脉和小静脉收缩，外周阻力升高，血压上升。
采用气管插管全身麻醉能够保证术中的通气，避免二氧化碳蓄积。术中加强监测桡动脉穿刺置管，监测直接动脉血压和中心静脉压。根据血流动力学指标随时调整输液速度和血管活性药物。
肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的剧烈波动的血流动力学会导致患者循环负荷过重，例如高血压引起术野渗血多、心力衰竭、脑血管意外、心律失常，肿瘤切除后的低血压引起全身器官灌注不足、心肌缺血等并发症[2,3]。围术期的应激反应升高，延缓手术后的恢复。同时，手术时间、术中出血量也与肿瘤的体积有关。术中的管理包括在肿瘤与周围组织分离阶段注意血压的变化趋势，在手术初期阵发性高血压的阶段，应用短效的降压药物，防止血压过高，在接近肿瘤完全切除前，血压会变得非常稳定，应及时快速补充血容量。
从本研究结果提示，后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术比传统的开腹手术中出现高血压的几率较低，这与国外的报道一致。原因可能与腔镜的视野较清晰，对肿瘤的探查时压迫较小，使进入循环的儿茶酚胺较少有关。两组间发生低血压的几率无显著差异。这与笔者在嗜铬细胞瘤切除的中后期积极快速补充血容量，输注羟乙基淀粉，并适当运用血管活性药物去甲肾上腺素或多巴胺有关。术前常规使用α受体阻滞剂盐酸酚苄明纠正血管痉挛状态，对术中的血流动力学平稳也有重要的作用。
综上所述，后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术比传统的开腹手术的血流动力学更加稳定，患者的手术风险也更低。
参 考 文 献
[1] 李黎明，林毅，朱军，等.后腹腔镜手术治疗嗜铬细胞瘤.中华泌尿外科杂志,2004，25(7)：389-391.
[2] 张楠，金雷，翟振波，等.后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除78例.解放军医学杂志,2008，12(33)：1485-1487.
[3] Kercher KW,Novitsky YW,Park A,et al.Laparoscopic curative resection of pheochromocytomas.Ann Surg,2005,241(6):919-26., 百拇医药(房洁渝 李强 江楠 郭隽英)