膝关节镜下手术治疗40例胫骨平台骨折的疗效分析
作者单位：276800 山东省日照市中医医院(刘锋，于涟青)；山东省日照市医药集团(徐峰)
通讯作者：刘锋
【摘要】 目的 探讨膝关节镜下手术治疗胫骨平台骨折的手术方法和临床疗效。方法 将笔者所在医院2009年3月～2011年3月收治的40例胫骨平台骨折的患者作为研究对象，术前常规行膝关节镜检查，于关节镜下进行骨折复位和固定，通过C型臂X光机透视确认。结果 40例患者膝关节功能恢复满意，均未出现近期手术并发症。结论 膝关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折，是一种较好的治疗方法，它具有切口小、关节周围软组织损伤少、复位准确并且可以及时处理关节腔内的合并损伤等优点，值得临床推广。
【关键词】 膝关节镜； 胫骨平台骨折； 手术； 疗效
胫骨平台骨折常伴有韧带、半月板等关节结构的损伤，是常见的关节内骨折，处理不当会导致关节不稳定、疼痛和关节功能障碍[1]。切开复位内固定存在手术创伤大、术后膝关节功能恢复慢等缺点，易导致关节功能恢复程度与骨折解剖复位程度不一致的现象。近年来，笔者所在医院广泛开展和应用膝关节镜技术，2009年3月～2011年3月收治的40例胫骨平台骨折的患者在膝关节镜辅助下进行微创手术治疗，不仅使骨折解剖复位、下肢力线与关节面得以重建，而且同时有效处理了合并损伤，取得了良好的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择笔者所在医院2009年3月～2011年3月收治的40例胫骨平台骨折的患者作为研究对象，所有患者均为新鲜闭合性骨折。其中男26例，女14例，年龄20～61岁，平均31.7岁。根据Schatzber分型将胫骨平台骨折分为：Ⅰ型：劈裂骨折6例；Ⅱ型：塌陷骨折7例；Ⅲ型：塌陷+劈裂骨折21例；Ⅳ型：胫骨髁间嵴的平台骨折3例；Ⅴ型：内、外侧平台双骨折3例。致伤原因：交通伤23 例，运动损伤6例，重物砸伤6例，坠落伤5例。合并前交叉韧带损伤10例，半月板损伤11例，侧副韧带损伤8例。术前所有患者均摄取膝关节正、侧位片，其中22例膝关节行MRI检查和螺旋CT扫描(含三维重建)。手术时间为伤后2～9 d，平均5 d。
1.2 方法 手术在硬膜外麻醉下，在膝关节镜辅助下，明确骨折程度、范围以及关节韧带和半月板损伤的情况，并对关节腔进行相应的处理。(1)Schatzber I型骨折：通过手法牵引进行复位，镜下复位情况满意后，经皮用皮质骨螺丝钉固定。(2)Schatzber Ⅱ～Ⅲ型骨折：手法牵引的同时应用关节镜专用骨膜剥离器或探钩进行复位。对于合并损伤，依情况酌情处理；对于闭合复位失败者，在膝关节镜辅助下使用探钩撬起半月板，当找到骨折部位后，在胫骨结节外侧1 cm、下方2 cm处开一2 cm×1 cm的骨窗，将推顶器或撬拨器置入关节面下，直至骨折关节面恢复平整。复位成功后用钢板固定。(3)Schatzber Ⅳ型骨折：在支持钢板放置侧作纵行切口，使关节外骨折线显露，然后行关节外复位，用支持钢板固定，复位满意后植入自体骨并完全固定。(4)Ⅴ型骨折：在膝关节镜辅助下，先使一侧骨块整复，用克氏针临时固定另一侧骨块，用松质骨螺钉固定两侧骨块。
2 结果
对40例胫骨平台骨折经治疗后全部痊愈出院。经Rasmussen评分(总分30分)[2]，30例为优(≥27分)，7例为良(20～26分)，1例为可(10～19分)，2例为差(6～9分)，优良率为92.5%。通过X线片均确认为骨性愈合，愈合时间为2.5～5个月，平均3.5个月。本组均未出现并发症。
3 讨论
胫骨平台骨折为关节内骨折，恢复膝关节的力线和关节面的平整，最大限度地恢复关节功能，以及使创伤性关节炎减少是治疗关键。切开复位内固定和石膏固定是传统的治疗方法，前者需切开关节囊，在直视下进行关节面的复位程度的观察，具有损伤大、影响关节功能恢复的缺点[3]，后者只适用于无明显移位的骨折，以损伤小、方法简单为优点，但因固定时间长，使关节软骨代谢被影响，更易出现易致关节僵硬及创伤性关节炎。
胫骨平台骨折的治疗概念随着现代骨科的发展不断更新，目前，胫骨平台骨折治疗的新方向是有限切开，直接或间接复位和生物学固定。膝关节镜下手术治疗胫骨平台骨折，符合现代微创手术的治疗原则[4,5]，具有以下优点：(1)在膝关节镜的辅助下直接观察骨折处，应用探针等器械进行骨块的复位，清除嵌入的骨片、软组织和碎软骨，可确保关节面平整。(2)膝关节镜下可提供良好的关节内视野，对关节内各结构的损伤进行直观了解，并作出相应处理。(3)膝关节镜下可直接观察螺钉有无进入关节腔，指导螺钉拧入的松紧程度及进行方向。(4)可同时处理半月板、交叉韧带和侧副韧带的损伤。(5)在膝关节镜辅助下手术治疗骨折，可起到彻底清除骨、软骨碎片及凝血块的作用。(6)无菌环境好，减小了感染的概率。(7)除了关节与小切口相通,其余均在关节腔外进行处理，不累及关节内组织。(8)住院时间减少，并发症少。(9)组织愈合能力强，对血运的干扰小，术后恢复快[6]。
总之，膝关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折，是一种较好的治疗方法，它具有切口小、关节周围软组织损伤少、复位准确并且可以及时处理关节腔内的合并损伤等优点，值得临床推广。
参 考 文 献
[1] 罗从风,陈云丰，高洪,等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折.中华骨科杂志，2004，24(6)：326-329.
[2] Rasmussen PS.Tibial condylar fractures. Impairmenr of knee joint stability as an indicator for surgical treatment.J Bone Joint Surg(Am),1973,55(7):1331-1350.
[3] Sunhb.Prevention and treatment of post operative complication of tibial platcau fractures.The Journal of Bone and Joint Injury,1999,14(6):412-413.
[4] 王贵清,徐立录,许勐宇,等.关节镜监护下治疗胫骨平台骨折.中国内镜杂志,2004,10(1):43,54.
[5] 杨柳,段小军,郭林,等.关节镜辅助下胫骨平台骨折的微创治疗.中华创伤杂志,2005,21(5):325-328.
[6] Suganuma J, Akutsu S. Arthroscopiccally assisted treatment of tibial platcau fractures.Arthroscopy,2004,20:1084-1089.
(收稿日期：2011-07-15)
(本文编辑：郎威), 百拇医药(刘锋 于涟青 徐峰)
通讯作者：刘锋
【摘要】 目的 探讨膝关节镜下手术治疗胫骨平台骨折的手术方法和临床疗效。方法 将笔者所在医院2009年3月～2011年3月收治的40例胫骨平台骨折的患者作为研究对象，术前常规行膝关节镜检查，于关节镜下进行骨折复位和固定，通过C型臂X光机透视确认。结果 40例患者膝关节功能恢复满意，均未出现近期手术并发症。结论 膝关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折，是一种较好的治疗方法，它具有切口小、关节周围软组织损伤少、复位准确并且可以及时处理关节腔内的合并损伤等优点，值得临床推广。
【关键词】 膝关节镜； 胫骨平台骨折； 手术； 疗效
胫骨平台骨折常伴有韧带、半月板等关节结构的损伤，是常见的关节内骨折，处理不当会导致关节不稳定、疼痛和关节功能障碍[1]。切开复位内固定存在手术创伤大、术后膝关节功能恢复慢等缺点，易导致关节功能恢复程度与骨折解剖复位程度不一致的现象。近年来，笔者所在医院广泛开展和应用膝关节镜技术，2009年3月～2011年3月收治的40例胫骨平台骨折的患者在膝关节镜辅助下进行微创手术治疗，不仅使骨折解剖复位、下肢力线与关节面得以重建，而且同时有效处理了合并损伤，取得了良好的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择笔者所在医院2009年3月～2011年3月收治的40例胫骨平台骨折的患者作为研究对象，所有患者均为新鲜闭合性骨折。其中男26例，女14例，年龄20～61岁，平均31.7岁。根据Schatzber分型将胫骨平台骨折分为：Ⅰ型：劈裂骨折6例；Ⅱ型：塌陷骨折7例；Ⅲ型：塌陷+劈裂骨折21例；Ⅳ型：胫骨髁间嵴的平台骨折3例；Ⅴ型：内、外侧平台双骨折3例。致伤原因：交通伤23 例，运动损伤6例，重物砸伤6例，坠落伤5例。合并前交叉韧带损伤10例，半月板损伤11例，侧副韧带损伤8例。术前所有患者均摄取膝关节正、侧位片，其中22例膝关节行MRI检查和螺旋CT扫描(含三维重建)。手术时间为伤后2～9 d，平均5 d。
1.2 方法 手术在硬膜外麻醉下，在膝关节镜辅助下，明确骨折程度、范围以及关节韧带和半月板损伤的情况，并对关节腔进行相应的处理。(1)Schatzber I型骨折：通过手法牵引进行复位，镜下复位情况满意后，经皮用皮质骨螺丝钉固定。(2)Schatzber Ⅱ～Ⅲ型骨折：手法牵引的同时应用关节镜专用骨膜剥离器或探钩进行复位。对于合并损伤，依情况酌情处理；对于闭合复位失败者，在膝关节镜辅助下使用探钩撬起半月板，当找到骨折部位后，在胫骨结节外侧1 cm、下方2 cm处开一2 cm×1 cm的骨窗，将推顶器或撬拨器置入关节面下，直至骨折关节面恢复平整。复位成功后用钢板固定。(3)Schatzber Ⅳ型骨折：在支持钢板放置侧作纵行切口，使关节外骨折线显露，然后行关节外复位，用支持钢板固定，复位满意后植入自体骨并完全固定。(4)Ⅴ型骨折：在膝关节镜辅助下，先使一侧骨块整复，用克氏针临时固定另一侧骨块，用松质骨螺钉固定两侧骨块。
2 结果
对40例胫骨平台骨折经治疗后全部痊愈出院。经Rasmussen评分(总分30分)[2]，30例为优(≥27分)，7例为良(20～26分)，1例为可(10～19分)，2例为差(6～9分)，优良率为92.5%。通过X线片均确认为骨性愈合，愈合时间为2.5～5个月，平均3.5个月。本组均未出现并发症。
3 讨论
胫骨平台骨折为关节内骨折，恢复膝关节的力线和关节面的平整，最大限度地恢复关节功能，以及使创伤性关节炎减少是治疗关键。切开复位内固定和石膏固定是传统的治疗方法，前者需切开关节囊，在直视下进行关节面的复位程度的观察，具有损伤大、影响关节功能恢复的缺点[3]，后者只适用于无明显移位的骨折，以损伤小、方法简单为优点，但因固定时间长，使关节软骨代谢被影响，更易出现易致关节僵硬及创伤性关节炎。
胫骨平台骨折的治疗概念随着现代骨科的发展不断更新，目前，胫骨平台骨折治疗的新方向是有限切开，直接或间接复位和生物学固定。膝关节镜下手术治疗胫骨平台骨折，符合现代微创手术的治疗原则[4,5]，具有以下优点：(1)在膝关节镜的辅助下直接观察骨折处，应用探针等器械进行骨块的复位，清除嵌入的骨片、软组织和碎软骨，可确保关节面平整。(2)膝关节镜下可提供良好的关节内视野，对关节内各结构的损伤进行直观了解，并作出相应处理。(3)膝关节镜下可直接观察螺钉有无进入关节腔，指导螺钉拧入的松紧程度及进行方向。(4)可同时处理半月板、交叉韧带和侧副韧带的损伤。(5)在膝关节镜辅助下手术治疗骨折，可起到彻底清除骨、软骨碎片及凝血块的作用。(6)无菌环境好，减小了感染的概率。(7)除了关节与小切口相通,其余均在关节腔外进行处理，不累及关节内组织。(8)住院时间减少，并发症少。(9)组织愈合能力强，对血运的干扰小，术后恢复快[6]。
总之，膝关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折，是一种较好的治疗方法，它具有切口小、关节周围软组织损伤少、复位准确并且可以及时处理关节腔内的合并损伤等优点，值得临床推广。
参 考 文 献
[1] 罗从风,陈云丰，高洪,等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折.中华骨科杂志，2004，24(6)：326-329.
[2] Rasmussen PS.Tibial condylar fractures. Impairmenr of knee joint stability as an indicator for surgical treatment.J Bone Joint Surg(Am),1973,55(7):1331-1350.
[3] Sunhb.Prevention and treatment of post operative complication of tibial platcau fractures.The Journal of Bone and Joint Injury,1999,14(6):412-413.
[4] 王贵清,徐立录,许勐宇,等.关节镜监护下治疗胫骨平台骨折.中国内镜杂志,2004,10(1):43,54.
[5] 杨柳,段小军,郭林,等.关节镜辅助下胫骨平台骨折的微创治疗.中华创伤杂志,2005,21(5):325-328.
[6] Suganuma J, Akutsu S. Arthroscopiccally assisted treatment of tibial platcau fractures.Arthroscopy,2004,20:1084-1089.
(收稿日期：2011-07-15)
(本文编辑：郎威), 百拇医药(刘锋 于涟青 徐峰)