中药注射剂静脉滴注时的稀释剂衔接
【摘要】 目的 针对中药注射剂临床应用中存在的安全隐患，寻找解决办法。方法 对新昌人民医院2008年1月~2011年7月的ADR上报资料及其他医院等单位的相关报道，进行综合分析。结果 提出中药注射剂静脉滴注时，同一稀释剂衔接和隔瓶衔接的办法。结论 用同一稀释剂衔接或隔瓶衔接，可以避免输液器中剩余药液与衔接稀释剂或药物之间产生的安全隐患，提高中药注射剂的用药安全。
【关键词】 中药注射剂； 静脉滴注； 稀释剂衔接
中药注射剂作为2000多年我国医药精髓的延续和创新，在一定程度上弥补了传统中医药在危重症领域的缺陷。一些好的中药注射剂品种，效果良好，在临床上具有不可替代性，这是中药注射剂被寄予较高期望的好的一面[1]。但在静脉滴注时的安全性问题不容小视。
1 中药注射剂的稀释剂选择
1.1 宜用葡萄糖注射液作为稀释剂的品种 参麦、生脉、丹参、香丹、丹红、冠心宁、舒血宁、灯盏花素、黄芪、红花、鱼腥草、茵栀黄、苦黄、参附、痰热清、华蟾素、磷酸川芎嗪注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、注射用血栓通(冻干)、血塞通注射液和注射用血塞通等。
1.2 既可用葡萄糖，又可用氯化钠作为稀释剂的品种 莲必治、喜炎平、热毒宁、天麻素、麝香、银杏达莫、苦碟子、醒脑静、疏血通、艾迪、得力生注射液、注射用丹参(冻干)、灯盏花素、穿琥宁、炎琥宁，注射用盐酸或磷酸川芎嗪等。
1.3 宜用氯化钠作为稀释剂的品种 灯盏细辛注射液、血必净注射液等。
2 中药注射剂输液瓶与其他药物输液瓶的稀释剂衔接
在稀释剂本身选择正确的前提下，还有一个稀释剂衔接的后续问题。例如：甲瓶药物为参麦，稀释剂为葡萄糖；乙瓶稀释剂为氯化钠，药物为氯化钾,维生素C等，无论是先点滴甲瓶或乙瓶，输液器中所存在的甲或乙瓶的剩余药液，均会造成的由于稀释剂的改变，可能使中药注射剂(参麦注射液)产生肉眼不可见的不溶性微粒。不溶性微粒进入体内会造成局部血管堵塞、供血不足，在组织中形成肉芽肿，产生静脉炎、过敏反应、热原样反应等。
2.1 析出不溶性微粒的原因 一是溶媒性质的改变(包括pH的改变和电解质的影响等)。二是(甲、乙瓶中的)药物之间的直接相互作用的结果。
2.2 如何避免因溶媒性质的改变而带来的风险 例如：甲瓶药物为参麦，稀释剂为葡萄糖；乙瓶稀释剂为葡萄糖，药物略；丙或丁瓶稀释剂为NS或GNS+药物。3瓶或3瓶以上输液的情况，住院患者极其普遍。其中2瓶的稀释剂相同就可以先甲瓶，再乙瓶，后丙或丁瓶，或反之。
2.3 如何避免药物之间直接相互作用引起的不溶性微粒带来的风险 例如：甲瓶痰热清注射液20 ml+5%葡萄糖250 ml静滴；乙瓶注射用硫酸依替米星0.15 g+5%葡萄糖100 ml静滴。20 ml痰热清注射液在250 ml葡萄糖注射液中的浓度过高，如果甲瓶输注后就衔接乙瓶，由于甲乙瓶中药物之间的直接相互作用，容易产生结晶性沉淀或不溶性微粒。应考虑排除输液器中剩余药液与衔接瓶药物之间直接作用所致的不溶性微粒带来的隐患，除分瓶点滴以外，还必须隔瓶衔接，即甲瓶-其他瓶-乙瓶(或倒之)。
3 中药注射剂的现状
姜珊等[2]报道，中药注射液中微粒存在和增加的原因有：(1)与输液配伍使用的溶媒；(2)联合用药；(3)原药材来源、生产工艺与环境的影响；(4)临床使用环境与操作；(5)中药注射剂的剂型(粉针与水针)；(6)配伍药液放置时间与药液浓度。
刘佳林等[3]报道，解决中药注射剂安全问题的对策：(1)补充新药申报过程中缺少的药理、药效学实验；(2)不断提高中药注射剂生产技术和质量控制水平，鼓励自主创新；(3)对企业实施GMP的情况加强监管；(4)加强中药注射剂的上市后再评价，加速不良品种的淘汰工作；(5)中药注射剂使用单位应规范用药行为。
张力等[4]报道，未按说明书用法使用引起相关不良反应的情况有：(1)给药途径和(或)给药方式不当。(2)配制溶剂使用不当，①配制溶剂类型不当；②配制溶剂浓度不当；③配制溶剂用量不足。(3)给药速度过快。(4)药物的剂量使用不当(超剂量用药)。
其他相关报道，在引起不良反应的药物种类中，中药注射剂基本上排在抗感染药物之后处于第2位。例如：(1)复旦大学附属上海第五人民医院药剂科杨耀芳等[5]报道，2005年7月~2006年12月268例ADR，其中抗感染药物居首位，其次为中药制剂。(2)宁波市药品不良反应监测中心吴海雯[6]报道，抗感染药物和中药注射剂不良反应高发生率与多种因素有关；其中，中药注射剂引起的不良反应550例，占9.59%(3)浙江省中医院临床药学室姜丽丽等[7]报道，2006年1月~2007年12月上报的ADR共460例，其中由中药注射剂引起的不良反应137例(约占29.78%)。
本院2008年1月~2011年7月上报的药品不良反应共369例，其中中药注射剂27例。中药注射剂引发的药物不良反应亦排第2位，与上述报道基本一致。
4 讨论
由于稀释剂的选择不当，中药注射剂与不当的稀释剂配伍、包括输液器中的剩余药液、衔接不当的稀释剂，一旦产生肉眼可见的不溶性沉淀、结晶等情况，医务人员包括患者及其家属都能够及时地发现，立即停药后一般不会产生附加的不良反应。但是，令笔者担忧的是肉眼不可见的不溶性微粒，且连续静脉滴注时间长时，危害极大，应该防患于未然。
例如：在2010年的某次本院临床用药情况抽查中得到如下相关信息，患者，女，56岁，入院时间2010年6月27日，疾病诊断为高血压病、2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾脏病4期、肾性贫血、左侧胸腔积液、腹腔积液等11项；50 ml参麦注射液，静滴，1次/d，2010年9月14日开始至调查当日2010年10月29日仍在使用(已使用1个半月，且继续在用)。对这样长期使用中药注射剂的患者，必须引起医生重视，特别要注意稀释剂的衔接问题，在病情得到控制后，应及时停药。尤其是在连续多日静脉滴注的情况下，由肉眼不可见的不溶性微粒所致的不良反应，极有可能造成医护人员的疏忽。
《中国药典》规定，各种浓度、各种规格的葡萄糖注射液的pH均为3.2~5.5；各种规格的0.9%氯化钠注射液的pH均在4.5~7.0[8]。稀释剂间的pH有较大差别，稀释剂衔接的不一致、很可能造成不溶性微粒的产生。另外，氯化钠注射液还由于电解质的作用对剩余药液产生影响。因此，葡萄糖注射液和氯化钠注射液之间不可随意衔接。
各规格、浓度的葡萄糖氯化钠注射液的pH均在3.5~5.5[8]，虽然pH与葡萄糖注射液一致，但由于含有氯化钠，其电解质作用仍然不可忽视。为安全起见，亦不可与葡萄糖注射液随意衔接。采用相同的稀释剂衔接，可以避免中药注射剂静脉滴注时剩余药液与衔接稀释剂之间带来的隐患，提高安全用药。
参 考 文 献
[1] 钟振华.中药注射剂药物警戒启航.中国处方药,2009，1(82):22-23.
[2] 姜珊.中药注射液不溶性微粒的研究现状与再认识.中国药师,2009，12 (10):1465-1468.
[3] 刘佳林.中药注射剂安全性问题分析及对策.中草药,2009，40 (11):附1-附3.
[4] 张力.中药注射剂不合理使用相关不良事件案例分析与探讨.中国药物警戒,2009,6 (10):598-602.
[5] 杨耀芳.268例药品不良反应报告分析.抗感染药学,2007,4 (4):176.
[6] 吴海雯.2008年度宁波市药品不良反应报告分析.中国药师,2010,13 (1):124-126.
[7] 姜丽丽.中医院137例中药注射剂不良反应的报告分析及安全用药对策.临床药剂学杂志,2008,8 (2):63-67.
[8] 国家药典委员会编.中国药典.第2部.北京：化学工业出版社， 2005：691-692,761.
(收稿日期：2011-10-17)
(本文编辑：车艳), 百拇医药(赵信联 王启盛)
【关键词】 中药注射剂； 静脉滴注； 稀释剂衔接
中药注射剂作为2000多年我国医药精髓的延续和创新，在一定程度上弥补了传统中医药在危重症领域的缺陷。一些好的中药注射剂品种，效果良好，在临床上具有不可替代性，这是中药注射剂被寄予较高期望的好的一面[1]。但在静脉滴注时的安全性问题不容小视。
1 中药注射剂的稀释剂选择
1.1 宜用葡萄糖注射液作为稀释剂的品种 参麦、生脉、丹参、香丹、丹红、冠心宁、舒血宁、灯盏花素、黄芪、红花、鱼腥草、茵栀黄、苦黄、参附、痰热清、华蟾素、磷酸川芎嗪注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、注射用血栓通(冻干)、血塞通注射液和注射用血塞通等。
1.2 既可用葡萄糖，又可用氯化钠作为稀释剂的品种 莲必治、喜炎平、热毒宁、天麻素、麝香、银杏达莫、苦碟子、醒脑静、疏血通、艾迪、得力生注射液、注射用丹参(冻干)、灯盏花素、穿琥宁、炎琥宁，注射用盐酸或磷酸川芎嗪等。
1.3 宜用氯化钠作为稀释剂的品种 灯盏细辛注射液、血必净注射液等。
2 中药注射剂输液瓶与其他药物输液瓶的稀释剂衔接
在稀释剂本身选择正确的前提下，还有一个稀释剂衔接的后续问题。例如：甲瓶药物为参麦，稀释剂为葡萄糖；乙瓶稀释剂为氯化钠，药物为氯化钾,维生素C等，无论是先点滴甲瓶或乙瓶，输液器中所存在的甲或乙瓶的剩余药液，均会造成的由于稀释剂的改变，可能使中药注射剂(参麦注射液)产生肉眼不可见的不溶性微粒。不溶性微粒进入体内会造成局部血管堵塞、供血不足，在组织中形成肉芽肿，产生静脉炎、过敏反应、热原样反应等。
2.1 析出不溶性微粒的原因 一是溶媒性质的改变(包括pH的改变和电解质的影响等)。二是(甲、乙瓶中的)药物之间的直接相互作用的结果。
2.2 如何避免因溶媒性质的改变而带来的风险 例如：甲瓶药物为参麦，稀释剂为葡萄糖；乙瓶稀释剂为葡萄糖，药物略；丙或丁瓶稀释剂为NS或GNS+药物。3瓶或3瓶以上输液的情况，住院患者极其普遍。其中2瓶的稀释剂相同就可以先甲瓶，再乙瓶，后丙或丁瓶，或反之。
2.3 如何避免药物之间直接相互作用引起的不溶性微粒带来的风险 例如：甲瓶痰热清注射液20 ml+5%葡萄糖250 ml静滴；乙瓶注射用硫酸依替米星0.15 g+5%葡萄糖100 ml静滴。20 ml痰热清注射液在250 ml葡萄糖注射液中的浓度过高，如果甲瓶输注后就衔接乙瓶，由于甲乙瓶中药物之间的直接相互作用，容易产生结晶性沉淀或不溶性微粒。应考虑排除输液器中剩余药液与衔接瓶药物之间直接作用所致的不溶性微粒带来的隐患，除分瓶点滴以外，还必须隔瓶衔接，即甲瓶-其他瓶-乙瓶(或倒之)。
3 中药注射剂的现状
姜珊等[2]报道，中药注射液中微粒存在和增加的原因有：(1)与输液配伍使用的溶媒；(2)联合用药；(3)原药材来源、生产工艺与环境的影响；(4)临床使用环境与操作；(5)中药注射剂的剂型(粉针与水针)；(6)配伍药液放置时间与药液浓度。
刘佳林等[3]报道，解决中药注射剂安全问题的对策：(1)补充新药申报过程中缺少的药理、药效学实验；(2)不断提高中药注射剂生产技术和质量控制水平，鼓励自主创新；(3)对企业实施GMP的情况加强监管；(4)加强中药注射剂的上市后再评价，加速不良品种的淘汰工作；(5)中药注射剂使用单位应规范用药行为。
张力等[4]报道，未按说明书用法使用引起相关不良反应的情况有：(1)给药途径和(或)给药方式不当。(2)配制溶剂使用不当，①配制溶剂类型不当；②配制溶剂浓度不当；③配制溶剂用量不足。(3)给药速度过快。(4)药物的剂量使用不当(超剂量用药)。
其他相关报道，在引起不良反应的药物种类中，中药注射剂基本上排在抗感染药物之后处于第2位。例如：(1)复旦大学附属上海第五人民医院药剂科杨耀芳等[5]报道，2005年7月~2006年12月268例ADR，其中抗感染药物居首位，其次为中药制剂。(2)宁波市药品不良反应监测中心吴海雯[6]报道，抗感染药物和中药注射剂不良反应高发生率与多种因素有关；其中，中药注射剂引起的不良反应550例，占9.59%(3)浙江省中医院临床药学室姜丽丽等[7]报道，2006年1月~2007年12月上报的ADR共460例，其中由中药注射剂引起的不良反应137例(约占29.78%)。
本院2008年1月~2011年7月上报的药品不良反应共369例，其中中药注射剂27例。中药注射剂引发的药物不良反应亦排第2位，与上述报道基本一致。
4 讨论
由于稀释剂的选择不当，中药注射剂与不当的稀释剂配伍、包括输液器中的剩余药液、衔接不当的稀释剂，一旦产生肉眼可见的不溶性沉淀、结晶等情况，医务人员包括患者及其家属都能够及时地发现，立即停药后一般不会产生附加的不良反应。但是，令笔者担忧的是肉眼不可见的不溶性微粒，且连续静脉滴注时间长时，危害极大，应该防患于未然。
例如：在2010年的某次本院临床用药情况抽查中得到如下相关信息，患者，女，56岁，入院时间2010年6月27日，疾病诊断为高血压病、2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾脏病4期、肾性贫血、左侧胸腔积液、腹腔积液等11项；50 ml参麦注射液，静滴，1次/d，2010年9月14日开始至调查当日2010年10月29日仍在使用(已使用1个半月，且继续在用)。对这样长期使用中药注射剂的患者，必须引起医生重视，特别要注意稀释剂的衔接问题，在病情得到控制后，应及时停药。尤其是在连续多日静脉滴注的情况下，由肉眼不可见的不溶性微粒所致的不良反应，极有可能造成医护人员的疏忽。
《中国药典》规定，各种浓度、各种规格的葡萄糖注射液的pH均为3.2~5.5；各种规格的0.9%氯化钠注射液的pH均在4.5~7.0[8]。稀释剂间的pH有较大差别，稀释剂衔接的不一致、很可能造成不溶性微粒的产生。另外，氯化钠注射液还由于电解质的作用对剩余药液产生影响。因此，葡萄糖注射液和氯化钠注射液之间不可随意衔接。
各规格、浓度的葡萄糖氯化钠注射液的pH均在3.5~5.5[8]，虽然pH与葡萄糖注射液一致，但由于含有氯化钠，其电解质作用仍然不可忽视。为安全起见，亦不可与葡萄糖注射液随意衔接。采用相同的稀释剂衔接，可以避免中药注射剂静脉滴注时剩余药液与衔接稀释剂之间带来的隐患，提高安全用药。
参 考 文 献
[1] 钟振华.中药注射剂药物警戒启航.中国处方药,2009，1(82):22-23.
[2] 姜珊.中药注射液不溶性微粒的研究现状与再认识.中国药师,2009，12 (10):1465-1468.
[3] 刘佳林.中药注射剂安全性问题分析及对策.中草药,2009，40 (11):附1-附3.
[4] 张力.中药注射剂不合理使用相关不良事件案例分析与探讨.中国药物警戒,2009,6 (10):598-602.
[5] 杨耀芳.268例药品不良反应报告分析.抗感染药学,2007,4 (4):176.
[6] 吴海雯.2008年度宁波市药品不良反应报告分析.中国药师,2010,13 (1):124-126.
[7] 姜丽丽.中医院137例中药注射剂不良反应的报告分析及安全用药对策.临床药剂学杂志,2008,8 (2):63-67.
[8] 国家药典委员会编.中国药典.第2部.北京：化学工业出版社， 2005：691-692,761.
(收稿日期：2011-10-17)
(本文编辑：车艳), 百拇医药(赵信联 王启盛)