结肠癌并肠梗阻的治疗分析
【摘要】 目的 探讨结肠癌并肠梗阻的外科治疗方式。方法 回顾性分析本院治疗的36例结肠癌并肠梗阻患者的临床资料。结果 36例患者均行手术治疗，34例治愈出院，2例死亡。结论 结肠癌并肠梗阻手术治疗应根据具体情况行相应的术式，采取个性化的综合治疗方案。
【关键词】 结肠癌； 肠梗阻； 外科治疗
结肠癌合并肠梗阻是比较常见的外科疾病，许多患者往往出现肠梗阻症状时才就诊，给临床处理带来一定的难度，现就本院近年来收治的结肠癌合并肠梗阻病例进行回顾性分析，总结探讨结肠癌合并肠梗阻的治疗经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集四川省革命伤残军人医院2007年1月～2009年12月收治的结肠癌合并肠梗阻患者36例，其中男24例，女12例；年龄36~78岁，中位年龄62岁。所有患者均有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐，肛门排气、排便后症状消失，22例患者经术前电子纤维结肠镜、腹部立位X线摄片及CT扫描检查诊断为结肠癌性肠梗阻。14例诊断为急性肠梗阻，剖腹探查术中获得诊断。肿瘤位于升结肠7例(包括回盲部2例)，结肠肝曲3例，横结肠6例，结肠脾曲4例，降结肠11例，乙状结肠5例。组织病理学分类：腺癌28例(其中Ⅰ级11例，Ⅱ级8例，Ⅲ级8例，Ⅳ级1例)，黏液癌7例，未分化癌1例。Dukes分期：A期1例，B期8例，C期19 例，D期8例。所有患者术前及术后均给予胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱，纠正贫血、低蛋白血症，静脉应用抗生素及对合并症做相应处理，加强营养支持和重症监护等综合治疗措施。
1.2 手术方式及方法 所有患者均行手术治疗，根据术中探查梗阻情况和患者的一般状况，并结合结肠癌侵犯的程度选择手术方式。对全身情况好、探查肿瘤能切除者，均行Ⅰ期根治性手术，而对全身情况差者，则行结肠造口或Ⅰ期造瘘Ⅱ期切除术。本组病例，施行Ⅰ期切除吻合术31例，Ⅰ期造瘘Ⅱ期切除术3例，Hartmann手术2例。
2 结果
本组36例患者，术后肠功能恢复治愈出院34例，死亡2例(术后并发急性心衰及严重肺部感染各1例)。术后3例发生切口感染，换药治愈；吻合口瘘1例，腹膜炎局限，保守治愈；切口裂开1例，并发肺部感染者3例，治愈，无腹腔脓肿、肠梗阻再发生。
3 讨论
3.1 诊断特点 资料显示，结肠癌合并肠梗阻发生率为7%～29%[1]。即便该病如此多见，仍有许多患者得不到应有的早期诊断和治疗，分析与多种因素相关：(1)大多结肠癌为慢性发病，早期可无明显临床症状，随着病灶的逐步增大和病程的进展，才逐渐出现结肠癌的常见症状。(2)患者多有较长的反复腹痛、腹胀病史，时轻时重，往往忽视进一步治疗。特别是高龄的患者自身对腹痛的反应性较差，往往出现急腹症症状时才就诊，耽误治疗。且很多老年人存在长期便秘及消化不良，但有报道认为，老年人有进行性腹胀和便秘是典型的结肠癌所致肠梗阻[2]。(3)医生的经验所限和对结肠癌的认识不足，往往导致临床医师漏诊甚至误诊，从而延误病情。笔者现主要根据病史、临床体检与X线片等辅助检查以诊断。对于原因不明的中老年肠梗阻病人更不能放松警惕，轻易下结论，条件允许的情况下行纤维肠镜取组织行病理检查确诊。目前主张术前常规行CT检查，以便早期诊断、明确梗阻部位、了解癌肿周围结构或器官的浸润程度，评估手术风险，以制定有利的治疗计划。
3.2 治疗 结肠癌致急性肠梗阻的治疗原则是手术解除梗阻，根治切除癌肿[3]。具体手术方式主要存在以下两种：(1)传统方法为分期手术；(2)Ⅰ期切除吻合术。近年有文献报道，一期手术与分期手术，5年生存率分别为48%、18%[4]，且一期手术并发症的发生率仅为二期手术的1/10，肠瘘的发生率也不比二期手术高[5]。因此，国内学者总结如下：(1)对病程短、年龄较轻、没有合并严重心肺疾病、梗阻近端肠管血供良好、肠腔扩张及水肿不十分严重的病例，应争取Ⅰ期切除吻合。(2)条件稍差，有吻合口瘘的可能者，争取Ⅰ期切除(包括姑息性切除)行双端造瘘或Hantmann术，这样既及时切除了肿瘤，又避免了Ⅰ期吻合后可能出现吻合口瘘、粪性腹膜炎的危险。(3)对于病情极为危重或晚期不能切除的肿瘤患者则行单纯造瘘或捷径术[6,7]。Ⅰ期切除吻合术31例，Ⅰ期造瘘Ⅱ期切除术3例，Hartmann手术2例。术后肠功能恢复治愈出院34例，死亡2例(术后并发急性心衰及严重肺部感染各1例) 。
3.3 并发症的防治 结肠癌手术后患者的并发症主要有切口感染、吻合口漏、出血、肺部感染、水电解质紊乱、腹膜炎等。除吻合口漏外，其余并发症大多可通过积极的抗炎、纠正水电解质紊乱、支持疗法等措施治疗。但若一旦发生吻合口漏，处理不好极有可能导致患者死亡，而且国内一些学者报道吻合口漏发生率高达16.7%[8,9]，因此做好预防吻合口漏至关重要。
笔者体会，要想达到理想的治疗效果，需要做到以下几点：(1)加强围手术期处理，积极完善术前准备，包括胃肠减压、抗感染、纠正水电解质紊乱等，增加患者耐受性，减少手术危险性。(2)一定要严格掌握手术适应证，尤其是一期吻合的适应证，根据患者全身状况及梗阻部位、梗阻近端肠管病理状况等综合选择合理的手术方式。(3)术中需充分肠道减压，结肠灌洗尽量彻底，要选择血运比较丰富的肠段吻合，按照上要空、下要通、口要松的吻合原则，确保做到无张力吻合，防止吻合口扭转；吻合后认真观察肠管血运情况，避免手术操作粗暴压榨已保留的血管；关腹前用大量生理盐水及甲硝唑冲洗腹腔，留置引流管。(4)严防术中污染。(5)术后积极加强抗感染、纠正贫血及低蛋白血症，必要时进行TPN等支持疗法，改善身体机能。(6)对于伴有严重的内科疾病难以耐受较大手术或合并弥漫性腹膜炎等不能行一期切除吻合的患者，要有分期治疗的观念。总之，早发现和早治疗至关重要，根据患者的病情选择综合性的治疗方案才是结肠癌并肠梗阻治疗的关键。
参 考 文 献
[1] 李小军.老年结肠癌合并肠梗阻外科治疗分析.实用医学杂志, 2007, 23(6): 882.
[2] 高章元,屠岳.结、直肠癌并发急性梗阻的外科治疗.临床外科杂志,1994,2(2):102.
[3] 鄢德宏,吴环宇.结肠癌致急性肠梗阻95例诊治分析.中国医药指南,2007,5(12):631-632.
[4] Umpleby HC.Survival in acute obstructing colorectal carcioma.Dis colon rectum,1984,27(2):299.
[5] 丁田贵,孟庆成,郑泽霖.结肠损伤的一期手术治疗.中国普通外科杂志,2000,9(5):406-408.
[6] 曹广涛.结肠癌并急性结肠梗阻的治疗(附119例报告).河南肿瘤学杂志,2003,16(2):125.
[7] 金云刚.老年大肠癌合并肠梗阻的治疗体会. 中国当代医药，2010，17(1)：35-38.
[8] 谭桂兴.大肠癌致肠梗阻48例诊治体会.山东医药,2006,(46): 53.
[9] 杨忠东.大肠癌致肠梗阻的外科治疗30例分析.中国当代医药,2010,17(17): 46-47.
(收稿日期：2011-09-16)
(本文编辑：陈丹云) (龚明景 陈其伟 孔见闻 戚涛 叶进科 庞燕 胡守喜)
【关键词】 结肠癌； 肠梗阻； 外科治疗
结肠癌合并肠梗阻是比较常见的外科疾病，许多患者往往出现肠梗阻症状时才就诊，给临床处理带来一定的难度，现就本院近年来收治的结肠癌合并肠梗阻病例进行回顾性分析，总结探讨结肠癌合并肠梗阻的治疗经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集四川省革命伤残军人医院2007年1月～2009年12月收治的结肠癌合并肠梗阻患者36例，其中男24例，女12例；年龄36~78岁，中位年龄62岁。所有患者均有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐，肛门排气、排便后症状消失，22例患者经术前电子纤维结肠镜、腹部立位X线摄片及CT扫描检查诊断为结肠癌性肠梗阻。14例诊断为急性肠梗阻，剖腹探查术中获得诊断。肿瘤位于升结肠7例(包括回盲部2例)，结肠肝曲3例，横结肠6例，结肠脾曲4例，降结肠11例，乙状结肠5例。组织病理学分类：腺癌28例(其中Ⅰ级11例，Ⅱ级8例，Ⅲ级8例，Ⅳ级1例)，黏液癌7例，未分化癌1例。Dukes分期：A期1例，B期8例，C期19 例，D期8例。所有患者术前及术后均给予胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱，纠正贫血、低蛋白血症，静脉应用抗生素及对合并症做相应处理，加强营养支持和重症监护等综合治疗措施。
1.2 手术方式及方法 所有患者均行手术治疗，根据术中探查梗阻情况和患者的一般状况，并结合结肠癌侵犯的程度选择手术方式。对全身情况好、探查肿瘤能切除者，均行Ⅰ期根治性手术，而对全身情况差者，则行结肠造口或Ⅰ期造瘘Ⅱ期切除术。本组病例，施行Ⅰ期切除吻合术31例，Ⅰ期造瘘Ⅱ期切除术3例，Hartmann手术2例。
2 结果
本组36例患者，术后肠功能恢复治愈出院34例，死亡2例(术后并发急性心衰及严重肺部感染各1例)。术后3例发生切口感染，换药治愈；吻合口瘘1例，腹膜炎局限，保守治愈；切口裂开1例，并发肺部感染者3例，治愈，无腹腔脓肿、肠梗阻再发生。
3 讨论
3.1 诊断特点 资料显示，结肠癌合并肠梗阻发生率为7%～29%[1]。即便该病如此多见，仍有许多患者得不到应有的早期诊断和治疗，分析与多种因素相关：(1)大多结肠癌为慢性发病，早期可无明显临床症状，随着病灶的逐步增大和病程的进展，才逐渐出现结肠癌的常见症状。(2)患者多有较长的反复腹痛、腹胀病史，时轻时重，往往忽视进一步治疗。特别是高龄的患者自身对腹痛的反应性较差，往往出现急腹症症状时才就诊，耽误治疗。且很多老年人存在长期便秘及消化不良，但有报道认为，老年人有进行性腹胀和便秘是典型的结肠癌所致肠梗阻[2]。(3)医生的经验所限和对结肠癌的认识不足，往往导致临床医师漏诊甚至误诊，从而延误病情。笔者现主要根据病史、临床体检与X线片等辅助检查以诊断。对于原因不明的中老年肠梗阻病人更不能放松警惕，轻易下结论，条件允许的情况下行纤维肠镜取组织行病理检查确诊。目前主张术前常规行CT检查，以便早期诊断、明确梗阻部位、了解癌肿周围结构或器官的浸润程度，评估手术风险，以制定有利的治疗计划。
3.2 治疗 结肠癌致急性肠梗阻的治疗原则是手术解除梗阻，根治切除癌肿[3]。具体手术方式主要存在以下两种：(1)传统方法为分期手术；(2)Ⅰ期切除吻合术。近年有文献报道，一期手术与分期手术，5年生存率分别为48%、18%[4]，且一期手术并发症的发生率仅为二期手术的1/10，肠瘘的发生率也不比二期手术高[5]。因此，国内学者总结如下：(1)对病程短、年龄较轻、没有合并严重心肺疾病、梗阻近端肠管血供良好、肠腔扩张及水肿不十分严重的病例，应争取Ⅰ期切除吻合。(2)条件稍差，有吻合口瘘的可能者，争取Ⅰ期切除(包括姑息性切除)行双端造瘘或Hantmann术，这样既及时切除了肿瘤，又避免了Ⅰ期吻合后可能出现吻合口瘘、粪性腹膜炎的危险。(3)对于病情极为危重或晚期不能切除的肿瘤患者则行单纯造瘘或捷径术[6,7]。Ⅰ期切除吻合术31例，Ⅰ期造瘘Ⅱ期切除术3例，Hartmann手术2例。术后肠功能恢复治愈出院34例，死亡2例(术后并发急性心衰及严重肺部感染各1例) 。
3.3 并发症的防治 结肠癌手术后患者的并发症主要有切口感染、吻合口漏、出血、肺部感染、水电解质紊乱、腹膜炎等。除吻合口漏外，其余并发症大多可通过积极的抗炎、纠正水电解质紊乱、支持疗法等措施治疗。但若一旦发生吻合口漏，处理不好极有可能导致患者死亡，而且国内一些学者报道吻合口漏发生率高达16.7%[8,9]，因此做好预防吻合口漏至关重要。
笔者体会，要想达到理想的治疗效果，需要做到以下几点：(1)加强围手术期处理，积极完善术前准备，包括胃肠减压、抗感染、纠正水电解质紊乱等，增加患者耐受性，减少手术危险性。(2)一定要严格掌握手术适应证，尤其是一期吻合的适应证，根据患者全身状况及梗阻部位、梗阻近端肠管病理状况等综合选择合理的手术方式。(3)术中需充分肠道减压，结肠灌洗尽量彻底，要选择血运比较丰富的肠段吻合，按照上要空、下要通、口要松的吻合原则，确保做到无张力吻合，防止吻合口扭转；吻合后认真观察肠管血运情况，避免手术操作粗暴压榨已保留的血管；关腹前用大量生理盐水及甲硝唑冲洗腹腔，留置引流管。(4)严防术中污染。(5)术后积极加强抗感染、纠正贫血及低蛋白血症，必要时进行TPN等支持疗法，改善身体机能。(6)对于伴有严重的内科疾病难以耐受较大手术或合并弥漫性腹膜炎等不能行一期切除吻合的患者，要有分期治疗的观念。总之，早发现和早治疗至关重要，根据患者的病情选择综合性的治疗方案才是结肠癌并肠梗阻治疗的关键。
参 考 文 献
[1] 李小军.老年结肠癌合并肠梗阻外科治疗分析.实用医学杂志, 2007, 23(6): 882.
[2] 高章元,屠岳.结、直肠癌并发急性梗阻的外科治疗.临床外科杂志,1994,2(2):102.
[3] 鄢德宏,吴环宇.结肠癌致急性肠梗阻95例诊治分析.中国医药指南,2007,5(12):631-632.
[4] Umpleby HC.Survival in acute obstructing colorectal carcioma.Dis colon rectum,1984,27(2):299.
[5] 丁田贵,孟庆成,郑泽霖.结肠损伤的一期手术治疗.中国普通外科杂志,2000,9(5):406-408.
[6] 曹广涛.结肠癌并急性结肠梗阻的治疗(附119例报告).河南肿瘤学杂志,2003,16(2):125.
[7] 金云刚.老年大肠癌合并肠梗阻的治疗体会. 中国当代医药，2010，17(1)：35-38.
[8] 谭桂兴.大肠癌致肠梗阻48例诊治体会.山东医药,2006,(46): 53.
[9] 杨忠东.大肠癌致肠梗阻的外科治疗30例分析.中国当代医药,2010,17(17): 46-47.
(收稿日期：2011-09-16)
(本文编辑：陈丹云) (龚明景 陈其伟 孔见闻 戚涛 叶进科 庞燕 胡守喜)