57例川崎病的临床观察与护理
【摘要】 通过对57例川崎病患儿注重早期症状的观察，协助尽早诊断；加强卧床休息，加强发热、口腔黏膜、皮肤黏膜、饮食的护理；做好心理护理和出院指导。结果本组患儿均痊愈出院。笔者认为，细致的病情观察和积极的护理是提高治愈率的重要保障。
【关键词】 川崎病； 丙种球蛋白； 护理
川崎病是儿科常见疾病，且发病率有逐年增高的趋势，川崎病可累及多个系统，其中以血管系统最为广泛和严重。潜在的危险是冠状动脉病损致狭窄、栓塞，致死的主要原因是心肌梗塞，为儿童后天获得性心脏病的最重要原因之一[1]。因此，做好对患儿的早期诊断、早期治疗、加强病情观察和护理是很必要的。现将57例川崎病患儿的观察及护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组57例中男32例，女25例；发病年龄4个月~11岁，≤4岁41例，>4岁16例，平均年龄3.54岁；本组57例均有发热，平均热程1~2周，大多呈弛张热；出现皮疹53例，分别表现为斑丘疹，猩红热样皮疹和荨麻疹，以发病初3~5 d内出现，1周后消退；50例有四肢末端改变，以手足浮肿，指趾端模样脱皮及肛周脱屑多；球结膜充血及口唇潮红皲裂52例；46例出现颈脖淋巴结肿大，以单例多见。全部病例经二维超声心动图检查，分别为入院时1次，治疗期每月1次，停药后每年1次，连续复查3次。显示冠状动脉瘤样扩张21例，发生于病程1周时3例，其中轻度扩张18例，瘤样扩张3例；单侧14例，双侧17例；最早出现于病程5 d，有2例于病后3个月及5个月才出现右冠状动脉扩张，1例显示有心包积液，ST-T波改变5例。57例均有血沉增快，白细胞增高，以中性为主；血小板均升高[(200~750)×109/L]。
1.2 治疗 主要是抗炎、抗凝和对症治疗。本组病例一旦确诊即用阿司匹林治疗，急性5~60 mg/(kg•d)，体温正常3 d后减量为5~10 mg/(kg•d)，维持3个月，有冠状动脉扩张者服药至冠状动脉内径恢复正常后3个月，同时加及潘生丁、维生素E。18例在急性期加用丙种球蛋白400 mg/(kg•d),连续滴5 d，热程明显缩短，平均10.5 d，冠状动脉的发生率为14.3%，冠状动脉病变恢复时间1~2个月，而单用阿司匹林治疗组一般恢复时间为3~6个月，在应用静脉输注丙种球蛋白的过程中未见发热、寒颤、皮肤瘙痒、水肿等副作用。
2 临床观察及护理
2.1 卧床休息 急性期应卧床休息以减少体力消耗，发热持续时间长、血白细胞特别高、血沉特别、心肌酶升高或心电图异常时，需绝对卧床休息，以免出现冠状动脉病变的急剧变化。
2.2 发热的观察与护理 川崎病的发热特点是体温高、热程长、抗生素治疗无效。平均热程是1~2周，多呈弛张热，须密切监测和精确记录体温，每12 h测体温，超高热或有高热惊厥趋势等情况时每1~2 h测一次，体温渐降至正常3 d后改为每12 h测量。衣被不可过厚，以免影响机体散热，体温超过38.5 ℃或以上时需对症治疗，若患儿有高热或有惊厥史者应及早给予处理，出汗后及时更换衣服，防止受凉，降温时注意观察有无骤降、大汗淋漓、软弱无力、精神萎靡及虚脱现象，鼓励病儿多饮水，对失水者遵医嘱及时静脉补液，以防水电解质失调，发热消退后不可剧烈运动，已免发生猝死。保持病室空气流通，每天开窗通风2~3次，维持室温20 ℃~30 ℃，湿度50%~60%。
2.3 口腔黏膜的观察及护理 对于52列口腔黏膜充血的患儿，每日用3%的硼酸溶液漱口，鼓励和帮助患儿进食前后饮用少量温开水，保持口腔清洁，对于口腔溃疡者涂碘甘油消炎止痛，用消毒石蜡油或儿童滋润膏涂口唇皲裂处。
2.4 皮肤黏膜受损的护理 保持床铺干燥平整无皱，衣服柔软，保持皮肤清洁，防止继发感染，出汗后用温水擦洗皮肤及时更换衣服，对于婴儿及时更换尿布，清洗臀部，减少皮肤刺激，剪短指甲，保持手的清洁以免抓伤。在恢复期，指趾端膜状蜕皮时应反复告诫患儿家属，不要人为撕拉，以免出血，防止皮肤继续感染，可用温水擦拭，涂上无刺激性的软膏，让其自然脱落，对于眼结合膜充血的护理措施，发病1~2 d内可出现眼结合膜炎，因此，用生理盐水棉签擦拭眼部分泌物，每天数次，同时涂眼膏避免强光刺激，适当遮挡。
2.5 药物治疗的观察及护理 目前治疗川崎病的主要药物为联合应用阿司匹林与丙种球蛋白，以预防冠状动脉瘤。
2.5.1 应用阿司匹林的护理 阿司匹林通过抑制环氧化酶，减少前列腺素合成，从而阻断血小板产生血栓素A2，故有抗炎抗凝作用。早期口服可控制急性炎症过程，减轻冠状动脉病变[2],本组57例均使用此药。因阿司匹林系酸性药物，口服对胃黏膜有直接刺激作用，长期服用易引起腹部不适、恶心、呕吐、食欲不振，严重可导致消化道出血，使用时尽量选用肠溶性阿司匹林，嘱患儿饭后半小时服，同时服用氢氧化铝，可减少胃肠刺激。患儿服药后不适呕出，应及时补服，以维持血中药浓度。如有出血可用K1对症治疗。
2.5.2 大剂量静脉注射丙种球蛋白的护理 近年来，国外的研究表明，在发病10 d内给予丙种球蛋白，同时口服阿司匹林治疗，冠状动脉瘤可降低至5%以下。丙种球蛋白为血液制品容易被污在准备和输注过程中，一定要严格按照无菌技术操作原则执行。为了避免在排气过程中浪费药液，笔者所在科均采用注射泵输入。静脉输注可增加心脏负荷，输注过快易诱发心力衰竭，最初30 min应缓慢输入，0.6~1.2 ml/(kg•h),应注意观察患儿反应，连续输注第二瓶起滴速可至4.8 ml/(kg•h)，如出现心动过速、胸闷、出汗、恶心等症状，应暂停或减慢滴速，待症状消失后再缓慢滴注，调整至患儿能接受的速度，输药中要经常巡视，开始滴注时，注意观察有无过敏反应，如有，首先停止滴注，静脉推注非那根、地塞米松等，等症状缓解后再缓慢输注。最严重的反应是过敏性休克，常在10 min内发生[3]。丙种球蛋白应储存于2 ℃~8 ℃，使用时应检查澄清度、有效期，不宜加入任何药物，开启后立即使用。
2.6 饮食护理 患儿因持续高热体内营养消耗多，加之口腔黏膜病变，颈淋巴结肿大造成口腔疾病，进食困难，应给予高热量、高维生素、高蛋白、易消化温凉的流汁或半流汁。鼓励患儿多饮开水，以降低血液粘稠度，减少血栓形成机会。
2.7 心理护理
2.7.1 大部分家长对本病缺乏了解，当得知本病可引起冠状动脉病变进而导致缺血性心脏病、心梗和猝死时，有不同程度的紧张及焦虑，此时应耐心倾听家长的诉说，主动解答家长的问题，及时澄清家长的疑惑，并且积极告知本病的治疗方案、护理措施、疗程及预后。
2.7.2 部分家长因患儿使用丙球等贵重药品致使医疗费用过高而引起焦虑。此时应向家长说明使用丙球的重要性及对患儿病情的影响，取得家属的心理支持，并且尽力帮助其取得其他经济支持。
2.7.3 由于患儿年龄尚小，缺乏独立思考能力，其思想及情绪易受外界影响，应及时了解患儿的心理状态，以和蔼的态度、友善的语言与患儿进行有效沟通，帮助患儿渡过恐惧阶段，增长其战胜疾病的信心。也可采用“移情法”，转移患儿对疾病及家长态度的注意力，使其保持良好的心态。
2.8 出院指导 患儿出院时，指导其按医嘱坚持服药，观察药物的副作用。多吃蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅。定期做超声心动图检查。接受丙种球蛋白治疗的患儿，如果需注射麻疹、流行性腮腺炎、风疹疫苗，至少应间隔11个月，其他预防接种3个月后照常进行。
参 考 文 献
[1] 肖洪万.川崎病的现在和未来[J].日本医学介绍,1994,16(4):186.
[2] 周少明,孙志勤,黄宗新.阿萨病毒B组感染与川崎病[J].实用儿科临床杂志,1998,13(6):338.
[3] 洪庆成,江敬铭.儿科综合征[M].天津:天津科学技术出版社,1996:358.
(收稿日期：2011-09-01)
(本文编辑：郎威) (张晓红)
【关键词】 川崎病； 丙种球蛋白； 护理
川崎病是儿科常见疾病，且发病率有逐年增高的趋势，川崎病可累及多个系统，其中以血管系统最为广泛和严重。潜在的危险是冠状动脉病损致狭窄、栓塞，致死的主要原因是心肌梗塞，为儿童后天获得性心脏病的最重要原因之一[1]。因此，做好对患儿的早期诊断、早期治疗、加强病情观察和护理是很必要的。现将57例川崎病患儿的观察及护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组57例中男32例，女25例；发病年龄4个月~11岁，≤4岁41例，>4岁16例，平均年龄3.54岁；本组57例均有发热，平均热程1~2周，大多呈弛张热；出现皮疹53例，分别表现为斑丘疹，猩红热样皮疹和荨麻疹，以发病初3~5 d内出现，1周后消退；50例有四肢末端改变，以手足浮肿，指趾端模样脱皮及肛周脱屑多；球结膜充血及口唇潮红皲裂52例；46例出现颈脖淋巴结肿大，以单例多见。全部病例经二维超声心动图检查，分别为入院时1次，治疗期每月1次，停药后每年1次，连续复查3次。显示冠状动脉瘤样扩张21例，发生于病程1周时3例，其中轻度扩张18例，瘤样扩张3例；单侧14例，双侧17例；最早出现于病程5 d，有2例于病后3个月及5个月才出现右冠状动脉扩张，1例显示有心包积液，ST-T波改变5例。57例均有血沉增快，白细胞增高，以中性为主；血小板均升高[(200~750)×109/L]。
1.2 治疗 主要是抗炎、抗凝和对症治疗。本组病例一旦确诊即用阿司匹林治疗，急性5~60 mg/(kg•d)，体温正常3 d后减量为5~10 mg/(kg•d)，维持3个月，有冠状动脉扩张者服药至冠状动脉内径恢复正常后3个月，同时加及潘生丁、维生素E。18例在急性期加用丙种球蛋白400 mg/(kg•d),连续滴5 d，热程明显缩短，平均10.5 d，冠状动脉的发生率为14.3%，冠状动脉病变恢复时间1~2个月，而单用阿司匹林治疗组一般恢复时间为3~6个月，在应用静脉输注丙种球蛋白的过程中未见发热、寒颤、皮肤瘙痒、水肿等副作用。
2 临床观察及护理
2.1 卧床休息 急性期应卧床休息以减少体力消耗，发热持续时间长、血白细胞特别高、血沉特别、心肌酶升高或心电图异常时，需绝对卧床休息，以免出现冠状动脉病变的急剧变化。
2.2 发热的观察与护理 川崎病的发热特点是体温高、热程长、抗生素治疗无效。平均热程是1~2周，多呈弛张热，须密切监测和精确记录体温，每12 h测体温，超高热或有高热惊厥趋势等情况时每1~2 h测一次，体温渐降至正常3 d后改为每12 h测量。衣被不可过厚，以免影响机体散热，体温超过38.5 ℃或以上时需对症治疗，若患儿有高热或有惊厥史者应及早给予处理，出汗后及时更换衣服，防止受凉，降温时注意观察有无骤降、大汗淋漓、软弱无力、精神萎靡及虚脱现象，鼓励病儿多饮水，对失水者遵医嘱及时静脉补液，以防水电解质失调，发热消退后不可剧烈运动，已免发生猝死。保持病室空气流通，每天开窗通风2~3次，维持室温20 ℃~30 ℃，湿度50%~60%。
2.3 口腔黏膜的观察及护理 对于52列口腔黏膜充血的患儿，每日用3%的硼酸溶液漱口，鼓励和帮助患儿进食前后饮用少量温开水，保持口腔清洁，对于口腔溃疡者涂碘甘油消炎止痛，用消毒石蜡油或儿童滋润膏涂口唇皲裂处。
2.4 皮肤黏膜受损的护理 保持床铺干燥平整无皱，衣服柔软，保持皮肤清洁，防止继发感染，出汗后用温水擦洗皮肤及时更换衣服，对于婴儿及时更换尿布，清洗臀部，减少皮肤刺激，剪短指甲，保持手的清洁以免抓伤。在恢复期，指趾端膜状蜕皮时应反复告诫患儿家属，不要人为撕拉，以免出血，防止皮肤继续感染，可用温水擦拭，涂上无刺激性的软膏，让其自然脱落，对于眼结合膜充血的护理措施，发病1~2 d内可出现眼结合膜炎，因此，用生理盐水棉签擦拭眼部分泌物，每天数次，同时涂眼膏避免强光刺激，适当遮挡。
2.5 药物治疗的观察及护理 目前治疗川崎病的主要药物为联合应用阿司匹林与丙种球蛋白，以预防冠状动脉瘤。
2.5.1 应用阿司匹林的护理 阿司匹林通过抑制环氧化酶，减少前列腺素合成，从而阻断血小板产生血栓素A2，故有抗炎抗凝作用。早期口服可控制急性炎症过程，减轻冠状动脉病变[2],本组57例均使用此药。因阿司匹林系酸性药物，口服对胃黏膜有直接刺激作用，长期服用易引起腹部不适、恶心、呕吐、食欲不振，严重可导致消化道出血，使用时尽量选用肠溶性阿司匹林，嘱患儿饭后半小时服，同时服用氢氧化铝，可减少胃肠刺激。患儿服药后不适呕出，应及时补服，以维持血中药浓度。如有出血可用K1对症治疗。
2.5.2 大剂量静脉注射丙种球蛋白的护理 近年来，国外的研究表明，在发病10 d内给予丙种球蛋白，同时口服阿司匹林治疗，冠状动脉瘤可降低至5%以下。丙种球蛋白为血液制品容易被污在准备和输注过程中，一定要严格按照无菌技术操作原则执行。为了避免在排气过程中浪费药液，笔者所在科均采用注射泵输入。静脉输注可增加心脏负荷，输注过快易诱发心力衰竭，最初30 min应缓慢输入，0.6~1.2 ml/(kg•h),应注意观察患儿反应，连续输注第二瓶起滴速可至4.8 ml/(kg•h)，如出现心动过速、胸闷、出汗、恶心等症状，应暂停或减慢滴速，待症状消失后再缓慢滴注，调整至患儿能接受的速度，输药中要经常巡视，开始滴注时，注意观察有无过敏反应，如有，首先停止滴注，静脉推注非那根、地塞米松等，等症状缓解后再缓慢输注。最严重的反应是过敏性休克，常在10 min内发生[3]。丙种球蛋白应储存于2 ℃~8 ℃，使用时应检查澄清度、有效期，不宜加入任何药物，开启后立即使用。
2.6 饮食护理 患儿因持续高热体内营养消耗多，加之口腔黏膜病变，颈淋巴结肿大造成口腔疾病，进食困难，应给予高热量、高维生素、高蛋白、易消化温凉的流汁或半流汁。鼓励患儿多饮开水，以降低血液粘稠度，减少血栓形成机会。
2.7 心理护理
2.7.1 大部分家长对本病缺乏了解，当得知本病可引起冠状动脉病变进而导致缺血性心脏病、心梗和猝死时，有不同程度的紧张及焦虑，此时应耐心倾听家长的诉说，主动解答家长的问题，及时澄清家长的疑惑，并且积极告知本病的治疗方案、护理措施、疗程及预后。
2.7.2 部分家长因患儿使用丙球等贵重药品致使医疗费用过高而引起焦虑。此时应向家长说明使用丙球的重要性及对患儿病情的影响，取得家属的心理支持，并且尽力帮助其取得其他经济支持。
2.7.3 由于患儿年龄尚小，缺乏独立思考能力，其思想及情绪易受外界影响，应及时了解患儿的心理状态，以和蔼的态度、友善的语言与患儿进行有效沟通，帮助患儿渡过恐惧阶段，增长其战胜疾病的信心。也可采用“移情法”，转移患儿对疾病及家长态度的注意力，使其保持良好的心态。
2.8 出院指导 患儿出院时，指导其按医嘱坚持服药，观察药物的副作用。多吃蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅。定期做超声心动图检查。接受丙种球蛋白治疗的患儿，如果需注射麻疹、流行性腮腺炎、风疹疫苗，至少应间隔11个月，其他预防接种3个月后照常进行。
参 考 文 献
[1] 肖洪万.川崎病的现在和未来[J].日本医学介绍,1994,16(4):186.
[2] 周少明,孙志勤,黄宗新.阿萨病毒B组感染与川崎病[J].实用儿科临床杂志,1998,13(6):338.
[3] 洪庆成,江敬铭.儿科综合征[M].天津:天津科学技术出版社,1996:358.
(收稿日期：2011-09-01)
(本文编辑：郎威) (张晓红)