关于髌骨骨折治疗的见解
【关键词】 髌骨骨折； 治疗； 见解
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.04.077
髌骨是全身骨骼中最大的籽骨，是伸膝装置的重要组成部分，有传导并增强股四头肌力、维护膝关节稳定及屏障性保护股骨髁部的作用。髌骨骨折约占所有骨折的1%，经常发生在20～50岁的人群中，男性的发病率几乎是女性的2倍[1]。大部分髌骨骨折为直接和间接暴力联合所致。直接暴力多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤、打击伤等，故多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜关节囊多保持完好。间接暴力多由于股四头肌猛力收缩而形成牵拉性损伤，多造成髌骨横行骨折，移位大，髌前腱膜及两侧扩张部撕裂严重。在高能量损伤中，髌骨骨折的患者应查看有无潜在髋关节脱位及股骨颈是否骨折，股骨远端及胫骨近端有无损伤。髌骨骨折所造成的主要影响为伸膝装置连续性丧失、潜在的髌骨关节配对失调，故大多数髌骨骨折都需手术治疗[2]。笔者所在医院对大量髌骨骨折病例的随访发现，只要是髌骨骨折达到较好的解剖复位，较坚强的固定，并结合早期的功能锻炼，均能获得较好的恢复效果。
1 临床症状及体征
髌骨骨折系关节内骨折[3]。骨折后大量积血，髌前皮肤淤血肿胀，严重时皮肤可产生水泡。髌骨触诊明显压痛、骨折线的间隙是骨缺损或骨折块移位的依据。直接损伤产生膝关节周围的疼痛、肿胀、股四头肌减退，如伴有下肢内旋或外旋，则提示存在其他损伤，髌骨骨折时，如不能伸膝，则表明内外侧支持带撕裂。
2 影像学检查
常规拍摄标准体位的膝关节正侧位X线片，对可疑髌骨纵行或边缘骨折须拍轴位证实，必要时可行CT检查。在侧位X线片上，必须包含胫骨近端，以排除胫骨结节处的髌韧带撕脱骨折。
3 骨折的分型与治疗方案
按照OTA分型[4]：(1)A型关节外骨折：伸膝装置撕裂，需手术治疗；(2)B型波及部分关节面：伸膝装置完整，如垂直纵向骨折，可行保守治疗；若有关节不稳或迟发性脱位可能，可行手术治疗；(3)C型波及关节面、伸膝装置：需手术治疗。按Rockword分型[5]：A型无移位骨折，可保守治疗；B型横断骨折，需手术治疗；C型上极或下极骨折，伸膝装置撕裂，需手术治疗；D型粉碎性无移位骨折，可保守治疗；E型粉碎移位骨折，需手术治疗，甚至髌骨部分或全部取出；F型垂直骨折，可保守治疗；G型骨软骨骨折需手术治疗。
4 治疗策略
4.1 保守治疗 可用于Rockword分型中的A型、D型骨折，OTA分型中的B型骨折为垂直骨折。用伸膝位长腿石膏托或管型石膏外固定4～6周，笔者所在医院以长腿石膏托常用。固定后鼓励患者进行股四头肌等长收缩和直腿抬高训练，以锻炼股四头肌，4～6周后拍片证实骨折愈合后，除去石膏托。开始加强膝关节屈伸活动和激励训练，2～3周后达到正常，以防膝关节的僵硬。
4.2 手术治疗 手术治疗的目的是行解剖复位、内固定、修复关节面及伸膝装置，以早期活动膝关节。手术指征是骨折移位大于3 mm，关节面不连续，台阶超过2 mm的伸膝装置损伤[6]。切除髌骨后，在伸膝活动中，可使股四头肌力减弱30%[7]。因此应尽可能补救全部或部分髌骨，只有当损伤严重，不能修补重建时，才考虑行髌骨部分或全部切除术。手术切口可根据骨折分型、皮肤擦伤及手术者的喜好而选择，可分为髌全横型、髌前正中纵型、髌旁外侧、U型及S型切口，笔者常用S型切口。
4.3 手术方式
4.3.1 传统钢丝张力带固定 主要有环形钢丝，magnson钢丝与张力带固定。此三种固定方法均不能承受2倍于体重的负荷。在临床上，内固定后还需要外固定保护，不但手术有创伤，同时还要避免膝关节僵硬。穿入髌骨之中，能很好的分担应力，保持髌骨的稳定性。但一根钢丝环绕两根克氏针，如两克氏针偏离髌骨中心的距离不一致，则钢丝形固定的稳定性不佳，固定失败，产生侧方移位。
4.3.2 改良AO张力带钢丝固定及8字钢丝张力带克氏针内固定 其固定作用牢靠，不会因克氏针在髌骨的位置不对称而失去稳定性，两钢丝间不产生扭矩的弊端，故不需要外固定，允许早期活动。
4.3.3 环形记忆性整复器内固定 即髌爪内固定，此内固定多方向、向心性、纵向为主，持续自动地向骨折端施加聚合力，能固定粉碎性骨折，直至愈合[8]。因固定牢靠术后1～7 d即可功能锻炼。由于髌骨解剖不规则，呈三角形，同时髌爪的五个爪子安装时不可能按生物力学撑开，故髌爪回缩时，造成各个爪子间聚合力加压不等，可造成骨折再次移位。而笔者所在医院在行髌爪内固定时，加用两根平行或交叉克氏针固定其较大的两骨块，可以很好的分担应力，保持髌骨的稳定。张春才[9]报道用髌爪内固定，平均6.8周膝关节屈伸范围达到健侧水平。
4.3.4 Cable-pin系统内固定 即钢缆钉，主要用于新鲜髌骨下极或横行骨折。Cable-pin系统由1根钢缆和2枚半螺纹松质骨螺钉两部分结合而成。该内固定系统有以下特点：(1)半螺纹松质骨钉抗拔出强度大，且有骨折端初始加压作用；(2)与平行螺钉同时固定，还具有防止骨折旋转作用；(3)钢缆尾端的导针利于穿过骨髓道，使钢缆能通过对骨折的环扎、捆绑及紧缩等作用达到坚强的内固定，故能早期活动膝关节，有效地防止关节周围黏连导致的关节功能受限、股四头肌萎缩及创伤性关节炎；(4)钢缆由多股线缆绕成束，经由专用器械安装，能使钢缆紧贴骨面；而且钉缆连接、特制的钢缆夹等特殊构造，能防止钢缆和螺钉的松动和滑脱，最大限度地减少对周围软组织的刺激，有利于骨折愈合；(5)该系统结构简单，操作方便，对软组织破坏少，创伤小，不干扰骨折处的血运，不影响骨折以及关节软骨的营养，故利于骨折愈合，同时符合现代人的审美观点。
4.3.5 髌骨部分切除术 主要用于髌骨上下极粉碎性骨折、软骨粉碎性骨折。切除小骨块或骨折粉碎部分，在残余髌骨上钻孔，重新固定伸膝装置，将髌韧带用钢丝附着于上段或股四头肌用钢丝附着于髌骨下段骨块，同时可用吸收线或4号丝线加固，长腿石膏托外固定3～4周或活动膝关节。6周后扶拐，渐渐负重行走，加强膝关节活动及股四头肌功能锻炼。
4.3.6 髌骨全切除术 只适用于不能部分切除的严重粉碎性骨折。将碎骨片和碎裂的软组织仔细解剖后切除，尽可能地保护伸膝装置，以利于肌腱的重建。若缺损区在3～4 cm，可以直接缝合。伸膝装置的缩短对增加肌肉的前负荷是有利的。若不能直接缝合，则采用倒“V”字成形缝合术。术后石膏托外固定4周开始练习膝关节屈伸活动及股四头肌功能锻炼。
4.4 术后处理 骨折固定牢靠时，可实施早期关节被动活动，1～2 d拔除关节内引流，开始股四头肌等长收缩，直腿抬高练习。2～3周后软组织基本愈合，开始主动锻炼膝关节，大多数在术后2周能屈膝90°并下地行走。X线证实，骨折愈合4～6周就可开始抗阻力运动，随访3～6个月。体力运动或充分活动应该待持续康复完成(4～6个月)后进行。去除内固定物的平均时间是1年(6～24个月)。
参 考 文 献
[1] Bostrom A.Fracture of the patella.A study of 422 patella fractures[J].Acta Orthop Scand Suppl,1972,143:1-80.
[2] 卢世璧.髌骨骨折[M]//坎贝尔骨科手术学.第11版.北京:人民军医出版社，2011:248.
[3] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用外科学[M].第3版.北京：北京人民出版社，2002:749.
[4] 王光林，张晖.膝关节周围骨折的治疗建议[J].中华创伤骨科杂志，2010，12(12)：1154.
[5] Wiss DA ,Wstson JT,Johson EE.Fractures of the knee.In:Rockwood CA Jr,Green DP,Bucholz RW,et al,eds:Rockwood and Green's fracturers in adults[M].4th ed. Philadephia:Lippincott-Raven Publisher,1996:1025-1026.
[6] 张春才.髌骨内固定形态记忆整复器的设计与临床应用[J].中华外科杂志，1989:27(11)：692.
[7] 鲍广全，曹烈虎.小切口微创钢缆钉治疗髌骨横行或下极骨折的初步报道[J].中华创伤骨科杂志，2010,12(8)：795.
[8] 张权，危杰，王满宜.Cable-pin系统在髌骨骨折治疗中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2007,9:214-217.
[9] Arnoczky SP.Blood supply to the anterior cruciate ligament and supporting structure[J].Orthop Clin North Am,1985,16(1):15-28.
(收稿日期:2011-11-10)
(本文编辑：李静), 百拇医药(方启明 蔡琳)
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.04.077
髌骨是全身骨骼中最大的籽骨，是伸膝装置的重要组成部分，有传导并增强股四头肌力、维护膝关节稳定及屏障性保护股骨髁部的作用。髌骨骨折约占所有骨折的1%，经常发生在20～50岁的人群中，男性的发病率几乎是女性的2倍[1]。大部分髌骨骨折为直接和间接暴力联合所致。直接暴力多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤、打击伤等，故多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜关节囊多保持完好。间接暴力多由于股四头肌猛力收缩而形成牵拉性损伤，多造成髌骨横行骨折，移位大，髌前腱膜及两侧扩张部撕裂严重。在高能量损伤中，髌骨骨折的患者应查看有无潜在髋关节脱位及股骨颈是否骨折，股骨远端及胫骨近端有无损伤。髌骨骨折所造成的主要影响为伸膝装置连续性丧失、潜在的髌骨关节配对失调，故大多数髌骨骨折都需手术治疗[2]。笔者所在医院对大量髌骨骨折病例的随访发现，只要是髌骨骨折达到较好的解剖复位，较坚强的固定，并结合早期的功能锻炼，均能获得较好的恢复效果。
1 临床症状及体征
髌骨骨折系关节内骨折[3]。骨折后大量积血，髌前皮肤淤血肿胀，严重时皮肤可产生水泡。髌骨触诊明显压痛、骨折线的间隙是骨缺损或骨折块移位的依据。直接损伤产生膝关节周围的疼痛、肿胀、股四头肌减退，如伴有下肢内旋或外旋，则提示存在其他损伤，髌骨骨折时，如不能伸膝，则表明内外侧支持带撕裂。
2 影像学检查
常规拍摄标准体位的膝关节正侧位X线片，对可疑髌骨纵行或边缘骨折须拍轴位证实，必要时可行CT检查。在侧位X线片上，必须包含胫骨近端，以排除胫骨结节处的髌韧带撕脱骨折。
3 骨折的分型与治疗方案
按照OTA分型[4]：(1)A型关节外骨折：伸膝装置撕裂，需手术治疗；(2)B型波及部分关节面：伸膝装置完整，如垂直纵向骨折，可行保守治疗；若有关节不稳或迟发性脱位可能，可行手术治疗；(3)C型波及关节面、伸膝装置：需手术治疗。按Rockword分型[5]：A型无移位骨折，可保守治疗；B型横断骨折，需手术治疗；C型上极或下极骨折，伸膝装置撕裂，需手术治疗；D型粉碎性无移位骨折，可保守治疗；E型粉碎移位骨折，需手术治疗，甚至髌骨部分或全部取出；F型垂直骨折，可保守治疗；G型骨软骨骨折需手术治疗。
4 治疗策略
4.1 保守治疗 可用于Rockword分型中的A型、D型骨折，OTA分型中的B型骨折为垂直骨折。用伸膝位长腿石膏托或管型石膏外固定4～6周，笔者所在医院以长腿石膏托常用。固定后鼓励患者进行股四头肌等长收缩和直腿抬高训练，以锻炼股四头肌，4～6周后拍片证实骨折愈合后，除去石膏托。开始加强膝关节屈伸活动和激励训练，2～3周后达到正常，以防膝关节的僵硬。
4.2 手术治疗 手术治疗的目的是行解剖复位、内固定、修复关节面及伸膝装置，以早期活动膝关节。手术指征是骨折移位大于3 mm，关节面不连续，台阶超过2 mm的伸膝装置损伤[6]。切除髌骨后，在伸膝活动中，可使股四头肌力减弱30%[7]。因此应尽可能补救全部或部分髌骨，只有当损伤严重，不能修补重建时，才考虑行髌骨部分或全部切除术。手术切口可根据骨折分型、皮肤擦伤及手术者的喜好而选择，可分为髌全横型、髌前正中纵型、髌旁外侧、U型及S型切口，笔者常用S型切口。
4.3 手术方式
4.3.1 传统钢丝张力带固定 主要有环形钢丝，magnson钢丝与张力带固定。此三种固定方法均不能承受2倍于体重的负荷。在临床上，内固定后还需要外固定保护，不但手术有创伤，同时还要避免膝关节僵硬。穿入髌骨之中，能很好的分担应力，保持髌骨的稳定性。但一根钢丝环绕两根克氏针，如两克氏针偏离髌骨中心的距离不一致，则钢丝形固定的稳定性不佳，固定失败，产生侧方移位。
4.3.2 改良AO张力带钢丝固定及8字钢丝张力带克氏针内固定 其固定作用牢靠，不会因克氏针在髌骨的位置不对称而失去稳定性，两钢丝间不产生扭矩的弊端，故不需要外固定，允许早期活动。
4.3.3 环形记忆性整复器内固定 即髌爪内固定，此内固定多方向、向心性、纵向为主，持续自动地向骨折端施加聚合力，能固定粉碎性骨折，直至愈合[8]。因固定牢靠术后1～7 d即可功能锻炼。由于髌骨解剖不规则，呈三角形，同时髌爪的五个爪子安装时不可能按生物力学撑开，故髌爪回缩时，造成各个爪子间聚合力加压不等，可造成骨折再次移位。而笔者所在医院在行髌爪内固定时，加用两根平行或交叉克氏针固定其较大的两骨块，可以很好的分担应力，保持髌骨的稳定。张春才[9]报道用髌爪内固定，平均6.8周膝关节屈伸范围达到健侧水平。
4.3.4 Cable-pin系统内固定 即钢缆钉，主要用于新鲜髌骨下极或横行骨折。Cable-pin系统由1根钢缆和2枚半螺纹松质骨螺钉两部分结合而成。该内固定系统有以下特点：(1)半螺纹松质骨钉抗拔出强度大，且有骨折端初始加压作用；(2)与平行螺钉同时固定，还具有防止骨折旋转作用；(3)钢缆尾端的导针利于穿过骨髓道，使钢缆能通过对骨折的环扎、捆绑及紧缩等作用达到坚强的内固定，故能早期活动膝关节，有效地防止关节周围黏连导致的关节功能受限、股四头肌萎缩及创伤性关节炎；(4)钢缆由多股线缆绕成束，经由专用器械安装，能使钢缆紧贴骨面；而且钉缆连接、特制的钢缆夹等特殊构造，能防止钢缆和螺钉的松动和滑脱，最大限度地减少对周围软组织的刺激，有利于骨折愈合；(5)该系统结构简单，操作方便，对软组织破坏少，创伤小，不干扰骨折处的血运，不影响骨折以及关节软骨的营养，故利于骨折愈合，同时符合现代人的审美观点。
4.3.5 髌骨部分切除术 主要用于髌骨上下极粉碎性骨折、软骨粉碎性骨折。切除小骨块或骨折粉碎部分，在残余髌骨上钻孔，重新固定伸膝装置，将髌韧带用钢丝附着于上段或股四头肌用钢丝附着于髌骨下段骨块，同时可用吸收线或4号丝线加固，长腿石膏托外固定3～4周或活动膝关节。6周后扶拐，渐渐负重行走，加强膝关节活动及股四头肌功能锻炼。
4.3.6 髌骨全切除术 只适用于不能部分切除的严重粉碎性骨折。将碎骨片和碎裂的软组织仔细解剖后切除，尽可能地保护伸膝装置，以利于肌腱的重建。若缺损区在3～4 cm，可以直接缝合。伸膝装置的缩短对增加肌肉的前负荷是有利的。若不能直接缝合，则采用倒“V”字成形缝合术。术后石膏托外固定4周开始练习膝关节屈伸活动及股四头肌功能锻炼。
4.4 术后处理 骨折固定牢靠时，可实施早期关节被动活动，1～2 d拔除关节内引流，开始股四头肌等长收缩，直腿抬高练习。2～3周后软组织基本愈合，开始主动锻炼膝关节，大多数在术后2周能屈膝90°并下地行走。X线证实，骨折愈合4～6周就可开始抗阻力运动，随访3～6个月。体力运动或充分活动应该待持续康复完成(4～6个月)后进行。去除内固定物的平均时间是1年(6～24个月)。
参 考 文 献
[1] Bostrom A.Fracture of the patella.A study of 422 patella fractures[J].Acta Orthop Scand Suppl,1972,143:1-80.
[2] 卢世璧.髌骨骨折[M]//坎贝尔骨科手术学.第11版.北京:人民军医出版社，2011:248.
[3] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用外科学[M].第3版.北京：北京人民出版社，2002:749.
[4] 王光林，张晖.膝关节周围骨折的治疗建议[J].中华创伤骨科杂志，2010，12(12)：1154.
[5] Wiss DA ,Wstson JT,Johson EE.Fractures of the knee.In:Rockwood CA Jr,Green DP,Bucholz RW,et al,eds:Rockwood and Green's fracturers in adults[M].4th ed. Philadephia:Lippincott-Raven Publisher,1996:1025-1026.
[6] 张春才.髌骨内固定形态记忆整复器的设计与临床应用[J].中华外科杂志，1989:27(11)：692.
[7] 鲍广全，曹烈虎.小切口微创钢缆钉治疗髌骨横行或下极骨折的初步报道[J].中华创伤骨科杂志，2010,12(8)：795.
[8] 张权，危杰，王满宜.Cable-pin系统在髌骨骨折治疗中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2007,9:214-217.
[9] Arnoczky SP.Blood supply to the anterior cruciate ligament and supporting structure[J].Orthop Clin North Am,1985,16(1):15-28.
(收稿日期:2011-11-10)
(本文编辑：李静), 百拇医药(方启明 蔡琳)