腹腔镜在54例腹部创伤中的临床应用研究
【摘要】 目的 探讨腹腔镜技术在腹部创伤中的临床应用。方法 回顾性分析2006年5月～2011年4月因腹部外伤于笔者所在医院采用腹腔镜诊治的54例患者的临床资料。结果 54例患者在腹腔镜下均作出正确临床诊断，术后均未再出血，无其他并发症。结论 在腹部创伤治疗中辅助运用腹腔镜，具有安全性好、准确性高、术后并发症少并且康复较快等特点。
【关键词】 腹腔镜； 腹部创伤； 诊断； 治疗
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.074
在临床外科中，腹部创伤属于常见的急腹病症，但是受到不同受伤机制的影响，因而有着不同的临床表现，因此给临床诊断及治疗带来了一定难度。若病因无法准确判断，则会带来巨大的医疗风险，临床一般采取传统剖腹探查进行诊断治疗，但剖腹阴性率约为5%～20%，有时甚至高达45%左右。笔者回顾性分析了2006年5月～2011年4月因腹部外伤于笔者所在医院采用腹腔镜诊治的54例患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年5月～2011年4月因腹部外伤于笔者所在医院采用腹腔镜诊治的54例患者，其中男38例，女16例，年龄为20～40岁。其中腹部开放性创伤5例，闭合性损伤49例。患者损伤的原因：斗殴刀刺伤7例，交通事故28例，炸药伤3例，坠落伤10例，合并腹外损伤6例，腹部创伤中主要包含血气胸或肺挫伤，合并脑外伤、多发性肋骨骨折、胸腰椎骨折等。本组病例均无明显休克表现，经短期补液的患者，血流动力较稳定，患者均有不同程度的腹膜刺激症状和腹痛临床表现，25例进行B超、CT检查，显示患者腹腔内有积液，另外29例被诊断为腹穿阳性。
1.2 治疗方法 所有病例均采用气管插管全麻，腹部闭合性创伤者采取常规法建立气腹，而腹部开放性创伤者先缝合原切口，然后建立气腹。依检查结果，患者属于单纯腹壁损伤的，可以直接缝合伤口；患者的伤口如已停止出血，经观察确定无出血现象后，可采取腹腔冲洗后置引流管；如有空腔脏器破裂者，需采取缝合修补；患者如有肝脾等表浅裂伤，需采取缝合修补及蛋白胶修补；如果术中出现止血、切除、缝合等操作困难者，需及时采取中转开腹手术[1]。
2 结果
本文54例患者在腹腔镜下均作出正确临床诊断，其中有2例因出血较多而采取中转开腹，发现其合并胰腺损伤，26例采取腹腔镜下手术(其中包含4例手助镜下手术)，19例采取中转开腹手术，9例免治疗性处理，所有患者术后均治愈出院。术后有4例患者出现了切口感染(腔镜手术2例，开腹手术2例)，肠黏连2例(开腹手术)，术后再出血2例(采取腔镜手术治疗后痊愈)。其中1例出现壁层腹膜挫伤，腹腔少量积血，2例患者腹壁贯通伤，内脏无损伤，2例肠系膜小血管出现撕裂，2例有3处出现小肠破裂而采取中转开腹。所有病例术后均未再出血，无其他并发症。
3 讨论
在临床治疗中，尽早检查出患者是否有实质性空腔脏器破漏或脏器破裂出血，是影响治疗方案的关键。在以往此类患者的诊治过程中，未采取剖腹探查率达10%～30%。随着我国临床腹腔镜技术的不断发展与完善，其在腹部创伤临床诊治中得到了外科医生的高度重视，并得到了广泛的推广应用。
3.1 腹腔镜治疗标准 (1)患者有腹部外伤史，出现无法运用其他复合性损伤解释的循环改变；(2)腹部外伤合并颅脑损伤等复合损伤, 且出现意识障碍等导致其他临床资料缺乏客观可靠性，便可采取腹腔镜诊断；(3)季肋部、下胸部呈穿通伤，且伴有膈下脏器损伤和膈肌损伤，可以采取腹腔镜进行检查；(4)伤口属于腹部刀刺伤等穿通性损伤，并已进入腹腔或者存在腹部闭合性损伤体征，有可疑内脏损伤但无法确定。
3.2 采用腹腔镜探查腹部创伤有以下优点 (1)通过采取腹腔镜技术，可以进行空腔脏器损伤及脏器的止血、修补手术，还有吻合及切除等手术。本文54例腹部创伤患者，在腹腔镜下完成手术50例，达92.6%；(2)患者术后肠蠕动恢复较快，康复快，并发症少，大大缩短了患者住院的时间，无1例发生术后并发症；(3)临床采取腹腔镜技术可以对患者进行腹腔探查，既能提供准确、及时的临床诊断，同时可避免不必要的非治疗性剖腹探查。
3.3 采用腹腔镜技术治疗腹部创伤的注意事项 在临床治疗腹部创伤中，采用腹腔镜技术具有很大的优势，但是还需要时刻保持高度的警惕，治疗中需要注意：(1)经过观察，患者具有探查指征时，在腹部创伤后需要立刻尽早实施腹腔镜探查，避免由于肠管扩张等不利因素而使手术效果受到影响；(2)血管损伤伴活动性出血时，需先解剖血管断端，然后使用钛夹夹闭止血，但不要盲目上钛夹，如果术中患者的肠管扩张显著或出血量较大而无法控制，导致腹腔镜探查困难时，需要立刻实施中转开腹手术，以免延误病情；(3)在进行第1个穿刺孔时，应该选择在脐轮处，在置入腹腔镜进行常规检查时，可以先从肝脏处开始探查，并顺时针绕1周，依次查看患者腹腔内的脏器受损情况，探明具体位置时，在可疑损伤部位约5 cm处进行第2个穿刺孔[2]。在探查时，要按照一定的顺序进行逐个脏器探查，尤其在探查肠管时，需从上至下进行全面的检查，这样可以避免遗漏；(4)在置入持针器，经主操作孔时，需要与破裂口方向尽量保持平行，术后缝合时，缝针的方向需要与破口方向保持垂直，并将缝针做成雪橇形状，缝线的长度一般为25 cm，而回头线6 cm，这样就比较容易操作。
当前，腹腔镜在腹部创伤治疗中还处于次要地位。但是这种技术可以对患者早期的腹部损伤进行更精确的创伤评估和定性诊断，引导采取准确的治疗，避免了反复的检查、观察以及错过最佳的手术时机等。我国医疗器械及医疗技术的飞速发展，临床医师对腹腔镜技术的熟练运用，促使了腹腔镜技术在腹部创伤治疗中的广泛应用。
参 考 文 献
[1] 张国祥.腹腔镜在闭合性腹外伤的应用[J].中国普外基础与临床杂志,2007,14(3)：333-334.
[2] 高杰,邓为民.腹腔镜治疗腹部创伤28例临床观察[J].吉林医学,2007,7(28)：902-903.
(收稿日期:2011-12-20)
(本文编辑：李静), http://www.100md.com(胡晓平)
【关键词】 腹腔镜； 腹部创伤； 诊断； 治疗
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.074
在临床外科中，腹部创伤属于常见的急腹病症，但是受到不同受伤机制的影响，因而有着不同的临床表现，因此给临床诊断及治疗带来了一定难度。若病因无法准确判断，则会带来巨大的医疗风险，临床一般采取传统剖腹探查进行诊断治疗，但剖腹阴性率约为5%～20%，有时甚至高达45%左右。笔者回顾性分析了2006年5月～2011年4月因腹部外伤于笔者所在医院采用腹腔镜诊治的54例患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年5月～2011年4月因腹部外伤于笔者所在医院采用腹腔镜诊治的54例患者，其中男38例，女16例，年龄为20～40岁。其中腹部开放性创伤5例，闭合性损伤49例。患者损伤的原因：斗殴刀刺伤7例，交通事故28例，炸药伤3例，坠落伤10例，合并腹外损伤6例，腹部创伤中主要包含血气胸或肺挫伤，合并脑外伤、多发性肋骨骨折、胸腰椎骨折等。本组病例均无明显休克表现，经短期补液的患者，血流动力较稳定，患者均有不同程度的腹膜刺激症状和腹痛临床表现，25例进行B超、CT检查，显示患者腹腔内有积液，另外29例被诊断为腹穿阳性。
1.2 治疗方法 所有病例均采用气管插管全麻，腹部闭合性创伤者采取常规法建立气腹，而腹部开放性创伤者先缝合原切口，然后建立气腹。依检查结果，患者属于单纯腹壁损伤的，可以直接缝合伤口；患者的伤口如已停止出血，经观察确定无出血现象后，可采取腹腔冲洗后置引流管；如有空腔脏器破裂者，需采取缝合修补；患者如有肝脾等表浅裂伤，需采取缝合修补及蛋白胶修补；如果术中出现止血、切除、缝合等操作困难者，需及时采取中转开腹手术[1]。
2 结果
本文54例患者在腹腔镜下均作出正确临床诊断，其中有2例因出血较多而采取中转开腹，发现其合并胰腺损伤，26例采取腹腔镜下手术(其中包含4例手助镜下手术)，19例采取中转开腹手术，9例免治疗性处理，所有患者术后均治愈出院。术后有4例患者出现了切口感染(腔镜手术2例，开腹手术2例)，肠黏连2例(开腹手术)，术后再出血2例(采取腔镜手术治疗后痊愈)。其中1例出现壁层腹膜挫伤，腹腔少量积血，2例患者腹壁贯通伤，内脏无损伤，2例肠系膜小血管出现撕裂，2例有3处出现小肠破裂而采取中转开腹。所有病例术后均未再出血，无其他并发症。
3 讨论
在临床治疗中，尽早检查出患者是否有实质性空腔脏器破漏或脏器破裂出血，是影响治疗方案的关键。在以往此类患者的诊治过程中，未采取剖腹探查率达10%～30%。随着我国临床腹腔镜技术的不断发展与完善，其在腹部创伤临床诊治中得到了外科医生的高度重视，并得到了广泛的推广应用。
3.1 腹腔镜治疗标准 (1)患者有腹部外伤史，出现无法运用其他复合性损伤解释的循环改变；(2)腹部外伤合并颅脑损伤等复合损伤, 且出现意识障碍等导致其他临床资料缺乏客观可靠性，便可采取腹腔镜诊断；(3)季肋部、下胸部呈穿通伤，且伴有膈下脏器损伤和膈肌损伤，可以采取腹腔镜进行检查；(4)伤口属于腹部刀刺伤等穿通性损伤，并已进入腹腔或者存在腹部闭合性损伤体征，有可疑内脏损伤但无法确定。
3.2 采用腹腔镜探查腹部创伤有以下优点 (1)通过采取腹腔镜技术，可以进行空腔脏器损伤及脏器的止血、修补手术，还有吻合及切除等手术。本文54例腹部创伤患者，在腹腔镜下完成手术50例，达92.6%；(2)患者术后肠蠕动恢复较快，康复快，并发症少，大大缩短了患者住院的时间，无1例发生术后并发症；(3)临床采取腹腔镜技术可以对患者进行腹腔探查，既能提供准确、及时的临床诊断，同时可避免不必要的非治疗性剖腹探查。
3.3 采用腹腔镜技术治疗腹部创伤的注意事项 在临床治疗腹部创伤中，采用腹腔镜技术具有很大的优势，但是还需要时刻保持高度的警惕，治疗中需要注意：(1)经过观察，患者具有探查指征时，在腹部创伤后需要立刻尽早实施腹腔镜探查，避免由于肠管扩张等不利因素而使手术效果受到影响；(2)血管损伤伴活动性出血时，需先解剖血管断端，然后使用钛夹夹闭止血，但不要盲目上钛夹，如果术中患者的肠管扩张显著或出血量较大而无法控制，导致腹腔镜探查困难时，需要立刻实施中转开腹手术，以免延误病情；(3)在进行第1个穿刺孔时，应该选择在脐轮处，在置入腹腔镜进行常规检查时，可以先从肝脏处开始探查，并顺时针绕1周，依次查看患者腹腔内的脏器受损情况，探明具体位置时，在可疑损伤部位约5 cm处进行第2个穿刺孔[2]。在探查时，要按照一定的顺序进行逐个脏器探查，尤其在探查肠管时，需从上至下进行全面的检查，这样可以避免遗漏；(4)在置入持针器，经主操作孔时，需要与破裂口方向尽量保持平行，术后缝合时，缝针的方向需要与破口方向保持垂直，并将缝针做成雪橇形状，缝线的长度一般为25 cm，而回头线6 cm，这样就比较容易操作。
当前，腹腔镜在腹部创伤治疗中还处于次要地位。但是这种技术可以对患者早期的腹部损伤进行更精确的创伤评估和定性诊断，引导采取准确的治疗，避免了反复的检查、观察以及错过最佳的手术时机等。我国医疗器械及医疗技术的飞速发展，临床医师对腹腔镜技术的熟练运用，促使了腹腔镜技术在腹部创伤治疗中的广泛应用。
参 考 文 献
[1] 张国祥.腹腔镜在闭合性腹外伤的应用[J].中国普外基础与临床杂志,2007,14(3)：333-334.
[2] 高杰,邓为民.腹腔镜治疗腹部创伤28例临床观察[J].吉林医学,2007,7(28)：902-903.
(收稿日期:2011-12-20)
(本文编辑：李静), http://www.100md.com(胡晓平)