胎盘植入12 例治疗体会
作者单位：675600 云南省大理州弥渡县人民医院
通讯作者：尹加芝
【摘要】 目的 探讨胎盘植入的诊断及治疗。方法 对12例胎盘植入进行回顾性分析。观察治疗效果。结果 产后出血3例，子宫切除7例中死亡1例，保守治疗5例中死亡1例。结论 对有胎盘植入高危因素患者，彩色多普勒超声可提高产前诊断的准确率，对有生育要求者,可行药物保守治疗，对于出血多、危及患者生命的情况，应果断采取手术或介入治疗。
【关键词】 胎盘植入； 诊断； 治疗
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.067
胎盘植入是由于子宫底蜕膜发育不良，胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常的胎盘种植。按植入程度不同，胎盘绒毛达深部肌层，为植入性胎盘；更深者，胎盘绒毛可达浆膜层，甚至可穿透浆膜层，达膀胱或直肠，为穿透性胎盘。按胎盘植入面积不同，可分为完全性和部分性植入胎盘[1]。胎盘植入虽然发生率低，但却是妊娠严重的并发症之一，可引起严重的产后大出血、感染，甚至危及产妇生命，是产科子宫切除的重要原因。尽管产科手术技巧和抢救技巧都有很快的提高，但由于剖宫产率上升，刮宫次数增多，胎盘植入发生率明显上升。本文对笔者所在医院收治的12例胎盘植入病例进行临床分析，探讨其诊断、治疗，以期达到准确的临床诊断及恰当的治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者所在医院2008～2011年经临床及病理确诊的胎盘植入患者12例，初孕3例。曾有人工流产史2例，药物流产史3例，剖宫产史4例。产前阴道少量出血6例，出血量20～80 ml，产前B超检查提示为部分或完全性前置胎盘。3例产前无腹痛及阴道流血症状，为术中证实。9例均于剖宫产术中发现胎盘植入。2例引产,1例院外顺产后胎盘滞留，因胎盘子宫面与子宫蜕膜面黏连较紧，无空隙，而致人工剥离或钳夹胎盘困难，疑胎盘植入，后经手术证实。
1.2 手术指征 (1)子宫次切除术指征：胎盘植入面积大、植入部位深、失血性休克、DIC、产后大出血经过各种保守治疗方法无效；(2)保留子宫及术后继续保守治疗指征：患者有生育要求、术中出血不多、胎盘植入面积不大、经保守治疗后出血不多或出血止住。手术后第1天按患者体表面积50 mg/m2深部肉注射甲氨蝶呤1次，同时口服米非司酮50 mg，2次/d，共3 d，1周后血β-hCG明显降低，出院后定期查血β-hCG及B超检查。
1.3 治疗方法 12例患者中，7例患者行子宫次全切除术，5例患者行植入部位保守手术(植入部位8字1-0微乔可吸收线缝合及局部注射甲氨碟呤)，术后继续保守治疗。
2 结果
12例患者中，4例行保守治疗，痊愈出院，随访血β-hCG降至正常；6例术后对症治疗，痊愈出院。术中大出血3例，死亡2例，1例因胎盘植入子宫下段的既往手术瘢痕上，而且面积较大较深，子宫肌切口无法避免胎盘组织，遂行打洞胎盘取胎儿，胎儿取出后，患者呼之不应，发生大出血、失血性休克、DIC、疑羊水栓塞，经抢救无效死亡，1例因对甲氨蝶呤副反应重，发生严重的白细胞降低及DIC，转上级医院抢救，治疗无效死亡。
3 讨论
3.1 发病原因 任何可能导致子宫蜕膜缺乏或发育不良的因素，都有可能导致胎盘植入。在内膜损伤、炎症或瘢痕形成之后，如徒手剥离胎盘、过度刮宫、围生期感染、剖宫产、前置胎盘时子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可穿透底蜕膜侵入子宫基层，形成植入性胎盘。据资料[2]报道，前置胎盘并发胎盘植入的发生率高达10.3%，可能与近年来宫腔操作有关。本文12例胎盘植入病例中，有6例为前置胎盘[3]。
3.2 诊断 植入性胎盘患者在妊娠期间可能无任何自觉症状，对胎儿的发育也无明显影响，在分娩期，一旦出现胎盘部分残留或不剥离引起大出血，若延误诊断，往往危机孕产妇生命，因此，早期诊断及治疗意义重大。首先对有剖宫产史、多次人工流产史、子宫手术史、前置胎盘孕期一直无阴道流血者，均要警惕植入性胎盘的可能。对这些高危孕妇多做一些辅助性检查，可早期诊断。如能在产前作出胎盘植入的诊断，采取不同的处理，预后将明显不同。目前，对于胎盘植入的产前诊断，虽然孕妇血中AFP、CK和胎儿DNA检查是无创性，但缺乏特异性；而MRI对于产前诊断胎盘植入准确高，但价格昂贵，在临床上应用困难。而对于彩色多普勒超声结合灰阶超声检查胎盘植入，是一种可行的、简便的方法。
3.3 治疗 由于胎盘植入可发生致命性大出血，危及产妇和胎儿生命，因而控制出血是关键。其方法有子宫切除和保留子宫的保守治疗。对于胎盘植入浅、面积小、出血少的患者，可采取保守治疗，对于术中发现的可切除病灶，行“8”字缝合止血，病灶局部注射及术后注射甲氨蝶呤，同时口服米非司酮，并根据血β-hCG的滴度及B超情况规定疗程；对于出血多者，可结扎双侧髂内动脉或介入治疗；对于出血较多、植入面积大或在保守治疗无效等情况时，应立即行全子宫切除术或次全子宫切除术，以挽救产妇生命。
3.4 预防 严格指导避孕，避免多次人工流产，严格掌握剖宫产的指征。对有多次人工流产、剖宫产、前置胎盘尤其是胎盘位置低、产前有少量阴道出血的患者，要考虑胎盘植入的可能，多做一些必要的产前辅助检查，以便及早发现，制定合理的治疗方案。
参 考 文 献
[1] 应豪，阮晟鸣，王德芬.胎盘植入的诊治进展[J].实用妇产科杂志，2007,23(6)：335.
[2] 乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004:123.
[3] 罗利，黄毅岚，谭世桥，等.胎盘植入25例临床分析[J].实用妇产科杂志，2007,23(9)：565.
(收稿日期:2011-11-01)
(本文编辑：李静), 百拇医药
通讯作者：尹加芝
【摘要】 目的 探讨胎盘植入的诊断及治疗。方法 对12例胎盘植入进行回顾性分析。观察治疗效果。结果 产后出血3例，子宫切除7例中死亡1例，保守治疗5例中死亡1例。结论 对有胎盘植入高危因素患者，彩色多普勒超声可提高产前诊断的准确率，对有生育要求者,可行药物保守治疗，对于出血多、危及患者生命的情况，应果断采取手术或介入治疗。
【关键词】 胎盘植入； 诊断； 治疗
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.067
胎盘植入是由于子宫底蜕膜发育不良，胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常的胎盘种植。按植入程度不同，胎盘绒毛达深部肌层，为植入性胎盘；更深者，胎盘绒毛可达浆膜层，甚至可穿透浆膜层，达膀胱或直肠，为穿透性胎盘。按胎盘植入面积不同，可分为完全性和部分性植入胎盘[1]。胎盘植入虽然发生率低，但却是妊娠严重的并发症之一，可引起严重的产后大出血、感染，甚至危及产妇生命，是产科子宫切除的重要原因。尽管产科手术技巧和抢救技巧都有很快的提高，但由于剖宫产率上升，刮宫次数增多，胎盘植入发生率明显上升。本文对笔者所在医院收治的12例胎盘植入病例进行临床分析，探讨其诊断、治疗，以期达到准确的临床诊断及恰当的治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者所在医院2008～2011年经临床及病理确诊的胎盘植入患者12例，初孕3例。曾有人工流产史2例，药物流产史3例，剖宫产史4例。产前阴道少量出血6例，出血量20～80 ml，产前B超检查提示为部分或完全性前置胎盘。3例产前无腹痛及阴道流血症状，为术中证实。9例均于剖宫产术中发现胎盘植入。2例引产,1例院外顺产后胎盘滞留，因胎盘子宫面与子宫蜕膜面黏连较紧，无空隙，而致人工剥离或钳夹胎盘困难，疑胎盘植入，后经手术证实。
1.2 手术指征 (1)子宫次切除术指征：胎盘植入面积大、植入部位深、失血性休克、DIC、产后大出血经过各种保守治疗方法无效；(2)保留子宫及术后继续保守治疗指征：患者有生育要求、术中出血不多、胎盘植入面积不大、经保守治疗后出血不多或出血止住。手术后第1天按患者体表面积50 mg/m2深部肉注射甲氨蝶呤1次，同时口服米非司酮50 mg，2次/d，共3 d，1周后血β-hCG明显降低，出院后定期查血β-hCG及B超检查。
1.3 治疗方法 12例患者中，7例患者行子宫次全切除术，5例患者行植入部位保守手术(植入部位8字1-0微乔可吸收线缝合及局部注射甲氨碟呤)，术后继续保守治疗。
2 结果
12例患者中，4例行保守治疗，痊愈出院，随访血β-hCG降至正常；6例术后对症治疗，痊愈出院。术中大出血3例，死亡2例，1例因胎盘植入子宫下段的既往手术瘢痕上，而且面积较大较深，子宫肌切口无法避免胎盘组织，遂行打洞胎盘取胎儿，胎儿取出后，患者呼之不应，发生大出血、失血性休克、DIC、疑羊水栓塞，经抢救无效死亡，1例因对甲氨蝶呤副反应重，发生严重的白细胞降低及DIC，转上级医院抢救，治疗无效死亡。
3 讨论
3.1 发病原因 任何可能导致子宫蜕膜缺乏或发育不良的因素，都有可能导致胎盘植入。在内膜损伤、炎症或瘢痕形成之后，如徒手剥离胎盘、过度刮宫、围生期感染、剖宫产、前置胎盘时子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可穿透底蜕膜侵入子宫基层，形成植入性胎盘。据资料[2]报道，前置胎盘并发胎盘植入的发生率高达10.3%，可能与近年来宫腔操作有关。本文12例胎盘植入病例中，有6例为前置胎盘[3]。
3.2 诊断 植入性胎盘患者在妊娠期间可能无任何自觉症状，对胎儿的发育也无明显影响，在分娩期，一旦出现胎盘部分残留或不剥离引起大出血，若延误诊断，往往危机孕产妇生命，因此，早期诊断及治疗意义重大。首先对有剖宫产史、多次人工流产史、子宫手术史、前置胎盘孕期一直无阴道流血者，均要警惕植入性胎盘的可能。对这些高危孕妇多做一些辅助性检查，可早期诊断。如能在产前作出胎盘植入的诊断，采取不同的处理，预后将明显不同。目前，对于胎盘植入的产前诊断，虽然孕妇血中AFP、CK和胎儿DNA检查是无创性，但缺乏特异性；而MRI对于产前诊断胎盘植入准确高，但价格昂贵，在临床上应用困难。而对于彩色多普勒超声结合灰阶超声检查胎盘植入，是一种可行的、简便的方法。
3.3 治疗 由于胎盘植入可发生致命性大出血，危及产妇和胎儿生命，因而控制出血是关键。其方法有子宫切除和保留子宫的保守治疗。对于胎盘植入浅、面积小、出血少的患者，可采取保守治疗，对于术中发现的可切除病灶，行“8”字缝合止血，病灶局部注射及术后注射甲氨蝶呤，同时口服米非司酮，并根据血β-hCG的滴度及B超情况规定疗程；对于出血多者，可结扎双侧髂内动脉或介入治疗；对于出血较多、植入面积大或在保守治疗无效等情况时，应立即行全子宫切除术或次全子宫切除术，以挽救产妇生命。
3.4 预防 严格指导避孕，避免多次人工流产，严格掌握剖宫产的指征。对有多次人工流产、剖宫产、前置胎盘尤其是胎盘位置低、产前有少量阴道出血的患者，要考虑胎盘植入的可能，多做一些必要的产前辅助检查，以便及早发现，制定合理的治疗方案。
参 考 文 献
[1] 应豪，阮晟鸣，王德芬.胎盘植入的诊治进展[J].实用妇产科杂志，2007,23(6)：335.
[2] 乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004:123.
[3] 罗利，黄毅岚，谭世桥，等.胎盘植入25例临床分析[J].实用妇产科杂志，2007,23(9)：565.
(收稿日期:2011-11-01)
(本文编辑：李静), 百拇医药