异基因外周血造血干细胞移植66例护理体会
作者单位：450000 郑州市第三人民医院
通讯作者：罗明霞
【摘要】 目的 探讨异基因外周血造血干细胞移植并发症的护理策略。方法 根据患者移植过程中出现的状况进行一系列的环境准备、心理护理、治疗指导等护理措施。结果 66例患者均移植成功，其中11例出现aGVHD(急性移植物抗宿主病)，8例出现HC(出血性膀胱炎)，2例出现HVOD(肝静脉闭塞病)，发生口腔溃疡29例，肛周感染16例，但经过精心的护理和正确的治疗全部治愈。结论 做好移植各阶段的护理，可以减少移植相关并发症的发生，利于移植过程的顺利进行。
【关键词】 异基因； 外周血造血干细胞移植； 护理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.069
异基因外周血造血干细胞移植(allo-PBSCT)是指造血干细胞源于非同卵孪生兄弟姐妹之间或非血缘关系的供者的外周血的移植方法[1]，是血液系统疾病的重要治疗技术，也是实体恶性肿瘤及自身免疫性疾病的有效治疗方法。回顾性分析笔者所在院于2003年1月～2007年12月收治的66例异基因外周血造血干细胞移植患者的护理措施，总结护理体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组66例，其中男38例，女28例，年龄15～48岁，平均31岁。其中急性淋巴细胞白血病21例，急性非淋巴细胞白血病35例，慢性粒细胞性白血病10例。行血缘关系异基因外周血造血干细胞移植55例，非血缘关系异基因外周血造血干细胞移植11例。
1.2 治疗方案 预处理方案采用以白消安、环磷酰胺为基础方案。根据不同病种添加阿糖胞苷、卡氮芥等药物，化疗时间为5～7 d，化疗结束后患者休息1～2 d后，回输外周造血干细胞，使其增殖分化，重建造血功能。
2 护理
2.1 移植前护理
2.1.1 层流室准备 层流室的空气净化是通过初效、中效、高效过滤网进行过滤，以消除空气中的尘粒及细菌。病区内的所有物品包括天花板、墙面、地面均需用清水擦拭干净后再用1/500的84消毒液擦拭2遍，最后用臭氧消毒8 h，做空气培养，细菌菌落总数应≤10 cfu/cm2方为合格，可收住患者。
2.1.2 患者准备 患者入仓前7 d静点和口服抗生素。入仓前应先剃头、备皮、修剪指(趾)甲并进行清洁浴，入仓前1 d口服20%甘露醇125 ml导泻，用1/2000洗必泰水药浴或碘伏药浴，注意皮肤皱褶处一定要洗净，药浴后更换无菌衣裤及被服。进仓当天再次药浴后带口罩、帽子、更换无菌衣裤进入层流室。
2.1.3 医务人员准备 医务人员进入千级区时，应剪指甲、清洁浴、戴口罩帽子、更换洗手衣，并用快速手消，按六步洗手法消毒双手。进入百级区时，带双层口罩帽子、穿无菌隔离衣、套无菌鞋套及手套方可进入。医务人员如患感冒、皮肤病或其他传染性疾病，则不得进入层流室。
2.1.4 心理护理 患者对移植抱有很大希望，但对移植过程中发生的各种不适并不十分了解，并要独自去面对陌生的环境，心理会感到孤独和寂寞。对大量的化疗感到恐惧，因为allo-PBSCT的预处理方案和常规化疗有许多不同之处。因此，需要有一位经验丰富、责任心强的护士做责任护士，移植前多和患者交流，了解患者的心理变化，建立和谐的医患关系，稳定患者的情绪，增加患者的信心和安全感，使其顺利度过漫长的移植过程。
2.2 移植中的护理
2.2.1 外周血造血干细胞的输注 患者经过大量化疗，造血系统和免疫系统被严重摧毁，输注造血干细胞是患者重建造血功能关键的一步，也是整个移植过程的关键[2]。输注前给予地塞米松针静脉注射或甲强龙针静脉滴注，用去除过滤网的输液器从中心静脉输注，以防细胞粘附，输注前反复检查管道，确保管道连接牢固，造血干细胞顺利输注。开始5～10 min速度易慢，特别是干细胞进入受者体内的一瞬间应注意滴速。密切观察生命体征，尿量、尿色的变化，注意患者的主诉，如心悸、尿痛、皮肤瘙痒、腰部不适等。如ABO血型不合应注意急性溶血反应。如无异常反应，可适当加快输注速度，干细胞输注完毕后用生理盐水反复冲洗空袋及管道，以便将残留的干细胞完全输入受者体内。
2.2.2 预防感染 预处理后，骨髓处于暂时空虚期。最易合并感染，医护人员应严格无菌操作。为防止五官感染，应用氯霉素滴眼液、利福平滴眼液交替滴眼，75%酒精擦外耳道，红霉素软膏擦鼻腔。口腔炎症如口腔溃疡和咽腔的炎症是化疗常见的并发症[3]，可用5%碳酸氢钠液、复方氯乙定漱口水含漱，给予口腔护理2次/d，如出现溃疡可涂抹溃疡灵、贝福剂外喷。每晚用1/2000洗必泰水洗脸、脚，擦浴。大便后用1/1000碘伏坐浴并用泰宁栓1粒纳肛。层流室内的治疗用物、患者的衣裤、大单、被服均高压灭菌后使用。饮食也要经高温灭菌后方可食用。
2.2.3 重要并发症的护理 移植物抗宿主病(GVHD)的护理：GVHD是异基因外周造血干细胞移植后常见的并发症。早期发现并及时治疗就能有效控制GVHD的症状。急性GVHD多发生在移植后100 d以内[4]。主要靶器官或组织为皮肤、肝脏和消化道。护士要注意观察患者有无腹泻、黄疸，皮肤有无皮疹。皮肤损害是GVHD最早出现的症状，皮疹首先出现的部位是手心和脚心、耳后、面颊、颈部，然后向四肢、颜面及体干扩散。如有发现，立即通知医生，以便及时用药。
出血性膀胱炎(HC)：HC是预处后常见的重要的并发症，由环磷酰胺的代谢产物丙烯醛所致。护士应按医嘱给予美司钠及碱化，向患者讲解大量饮水和定时排尿的重要性，鼓励患者及时排尿，尤其是夜间，避免药物在膀胱内停滞。每日仔细观察记录小便的量、颜色、性质。并询问患者有无尿路刺激症状。
肝静脉闭塞病(HVOD)：HVOD是非常严重的并发症，死亡率极高。一般发生在预处理后的移植早期阶段，即0～30 d。主要表现为腹痛，尤其是右上腹痛，进行性腹水和外周水肿，致使体重增加，无法解释的血药浓度增加[5]。护士应密切观察患者的生命体征变化，每日晨起测体重、腹围。
2.3 移植后的护理 此期患者的血象逐渐回升，可以让患者适当活动，做一些力所能及的事，并加强营养，为出层流室做准备。但因用大量的免疫抑制剂，免疫功能低下，感染几率仍很大。护士要告诫患者提高警惕，不要因为感染而影响造血功能恢复或诱发其他的并发症。
3 结果
本组66例异基因外周血造血干细胞移植患者全部移植成功，其中11例出现aGVHD，8例出现HC，2例出现HVOD，发生口腔溃疡29例，肛周感染16例。经过医护人员的精心治疗和护理，患者安全度过了移植过程，均顺利出仓。
4 结论
异基因外周血造血干细胞移植现已成为治疗恶性血液病、恶性实体瘤等疾病的主要手段。造血干细胞移植过程是一个复杂的过程，患者要经历预处理、无细胞期、血象恢复期等。这几个时期是整个移植过程中的关键。因此，应制定严谨完善的移植护理计划。本组66例异基因外周血造血干细胞移植的护理，是从整体出发，规范各种操作规程，制定和认真执行并发症的预防方案。在移植前应详细了解患者情况，移植中应严密观察病情变化，对患者进行综合治疗，精心地护理，防止移植相关并发症的发生。总之，在移植各阶段通过一系护理措施，不仅可以减轻患者的痛苦，而且可以减少并发症的发生及降低并发症的严重程度，提高了患者的生活质量。
参 考 文 献
[1] 颜霞.实用血液科护理及技术[M].北京:科学出版社,2008:160.
[2] 张志灵,赵淑兰.造血干细胞移植的护理[M].天津:天津科学技术出版社,2000:33.
[3] 黄颖,黄若宇,斯晓明,等.实体瘤造血干细胞移植患者的口腔护理[J].护理研究,2002,16(5):281.
[4] 刘玲,欧英贤.造血干细胞移植护理学[M].北京:人民卫生出版社,2002:281.
[5] 韩明哲.外周血干细胞与骨髓移植手册[M].北京:人民军医出版社,2011.
(收稿日期：2012-01-09)
(本文编辑：李嫚), 百拇医药(罗明霞 刘文刚 赵国凤)
通讯作者：罗明霞
【摘要】 目的 探讨异基因外周血造血干细胞移植并发症的护理策略。方法 根据患者移植过程中出现的状况进行一系列的环境准备、心理护理、治疗指导等护理措施。结果 66例患者均移植成功，其中11例出现aGVHD(急性移植物抗宿主病)，8例出现HC(出血性膀胱炎)，2例出现HVOD(肝静脉闭塞病)，发生口腔溃疡29例，肛周感染16例，但经过精心的护理和正确的治疗全部治愈。结论 做好移植各阶段的护理，可以减少移植相关并发症的发生，利于移植过程的顺利进行。
【关键词】 异基因； 外周血造血干细胞移植； 护理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.069
异基因外周血造血干细胞移植(allo-PBSCT)是指造血干细胞源于非同卵孪生兄弟姐妹之间或非血缘关系的供者的外周血的移植方法[1]，是血液系统疾病的重要治疗技术，也是实体恶性肿瘤及自身免疫性疾病的有效治疗方法。回顾性分析笔者所在院于2003年1月～2007年12月收治的66例异基因外周血造血干细胞移植患者的护理措施，总结护理体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组66例，其中男38例，女28例，年龄15～48岁，平均31岁。其中急性淋巴细胞白血病21例，急性非淋巴细胞白血病35例，慢性粒细胞性白血病10例。行血缘关系异基因外周血造血干细胞移植55例，非血缘关系异基因外周血造血干细胞移植11例。
1.2 治疗方案 预处理方案采用以白消安、环磷酰胺为基础方案。根据不同病种添加阿糖胞苷、卡氮芥等药物，化疗时间为5～7 d，化疗结束后患者休息1～2 d后，回输外周造血干细胞，使其增殖分化，重建造血功能。
2 护理
2.1 移植前护理
2.1.1 层流室准备 层流室的空气净化是通过初效、中效、高效过滤网进行过滤，以消除空气中的尘粒及细菌。病区内的所有物品包括天花板、墙面、地面均需用清水擦拭干净后再用1/500的84消毒液擦拭2遍，最后用臭氧消毒8 h，做空气培养，细菌菌落总数应≤10 cfu/cm2方为合格，可收住患者。
2.1.2 患者准备 患者入仓前7 d静点和口服抗生素。入仓前应先剃头、备皮、修剪指(趾)甲并进行清洁浴，入仓前1 d口服20%甘露醇125 ml导泻，用1/2000洗必泰水药浴或碘伏药浴，注意皮肤皱褶处一定要洗净，药浴后更换无菌衣裤及被服。进仓当天再次药浴后带口罩、帽子、更换无菌衣裤进入层流室。
2.1.3 医务人员准备 医务人员进入千级区时，应剪指甲、清洁浴、戴口罩帽子、更换洗手衣，并用快速手消，按六步洗手法消毒双手。进入百级区时，带双层口罩帽子、穿无菌隔离衣、套无菌鞋套及手套方可进入。医务人员如患感冒、皮肤病或其他传染性疾病，则不得进入层流室。
2.1.4 心理护理 患者对移植抱有很大希望，但对移植过程中发生的各种不适并不十分了解，并要独自去面对陌生的环境，心理会感到孤独和寂寞。对大量的化疗感到恐惧，因为allo-PBSCT的预处理方案和常规化疗有许多不同之处。因此，需要有一位经验丰富、责任心强的护士做责任护士，移植前多和患者交流，了解患者的心理变化，建立和谐的医患关系，稳定患者的情绪，增加患者的信心和安全感，使其顺利度过漫长的移植过程。
2.2 移植中的护理
2.2.1 外周血造血干细胞的输注 患者经过大量化疗，造血系统和免疫系统被严重摧毁，输注造血干细胞是患者重建造血功能关键的一步，也是整个移植过程的关键[2]。输注前给予地塞米松针静脉注射或甲强龙针静脉滴注，用去除过滤网的输液器从中心静脉输注，以防细胞粘附，输注前反复检查管道，确保管道连接牢固，造血干细胞顺利输注。开始5～10 min速度易慢，特别是干细胞进入受者体内的一瞬间应注意滴速。密切观察生命体征，尿量、尿色的变化，注意患者的主诉，如心悸、尿痛、皮肤瘙痒、腰部不适等。如ABO血型不合应注意急性溶血反应。如无异常反应，可适当加快输注速度，干细胞输注完毕后用生理盐水反复冲洗空袋及管道，以便将残留的干细胞完全输入受者体内。
2.2.2 预防感染 预处理后，骨髓处于暂时空虚期。最易合并感染，医护人员应严格无菌操作。为防止五官感染，应用氯霉素滴眼液、利福平滴眼液交替滴眼，75%酒精擦外耳道，红霉素软膏擦鼻腔。口腔炎症如口腔溃疡和咽腔的炎症是化疗常见的并发症[3]，可用5%碳酸氢钠液、复方氯乙定漱口水含漱，给予口腔护理2次/d，如出现溃疡可涂抹溃疡灵、贝福剂外喷。每晚用1/2000洗必泰水洗脸、脚，擦浴。大便后用1/1000碘伏坐浴并用泰宁栓1粒纳肛。层流室内的治疗用物、患者的衣裤、大单、被服均高压灭菌后使用。饮食也要经高温灭菌后方可食用。
2.2.3 重要并发症的护理 移植物抗宿主病(GVHD)的护理：GVHD是异基因外周造血干细胞移植后常见的并发症。早期发现并及时治疗就能有效控制GVHD的症状。急性GVHD多发生在移植后100 d以内[4]。主要靶器官或组织为皮肤、肝脏和消化道。护士要注意观察患者有无腹泻、黄疸，皮肤有无皮疹。皮肤损害是GVHD最早出现的症状，皮疹首先出现的部位是手心和脚心、耳后、面颊、颈部，然后向四肢、颜面及体干扩散。如有发现，立即通知医生，以便及时用药。
出血性膀胱炎(HC)：HC是预处后常见的重要的并发症，由环磷酰胺的代谢产物丙烯醛所致。护士应按医嘱给予美司钠及碱化，向患者讲解大量饮水和定时排尿的重要性，鼓励患者及时排尿，尤其是夜间，避免药物在膀胱内停滞。每日仔细观察记录小便的量、颜色、性质。并询问患者有无尿路刺激症状。
肝静脉闭塞病(HVOD)：HVOD是非常严重的并发症，死亡率极高。一般发生在预处理后的移植早期阶段，即0～30 d。主要表现为腹痛，尤其是右上腹痛，进行性腹水和外周水肿，致使体重增加，无法解释的血药浓度增加[5]。护士应密切观察患者的生命体征变化，每日晨起测体重、腹围。
2.3 移植后的护理 此期患者的血象逐渐回升，可以让患者适当活动，做一些力所能及的事，并加强营养，为出层流室做准备。但因用大量的免疫抑制剂，免疫功能低下，感染几率仍很大。护士要告诫患者提高警惕，不要因为感染而影响造血功能恢复或诱发其他的并发症。
3 结果
本组66例异基因外周血造血干细胞移植患者全部移植成功，其中11例出现aGVHD，8例出现HC，2例出现HVOD，发生口腔溃疡29例，肛周感染16例。经过医护人员的精心治疗和护理，患者安全度过了移植过程，均顺利出仓。
4 结论
异基因外周血造血干细胞移植现已成为治疗恶性血液病、恶性实体瘤等疾病的主要手段。造血干细胞移植过程是一个复杂的过程，患者要经历预处理、无细胞期、血象恢复期等。这几个时期是整个移植过程中的关键。因此，应制定严谨完善的移植护理计划。本组66例异基因外周血造血干细胞移植的护理，是从整体出发，规范各种操作规程，制定和认真执行并发症的预防方案。在移植前应详细了解患者情况，移植中应严密观察病情变化，对患者进行综合治疗，精心地护理，防止移植相关并发症的发生。总之，在移植各阶段通过一系护理措施，不仅可以减轻患者的痛苦，而且可以减少并发症的发生及降低并发症的严重程度，提高了患者的生活质量。
参 考 文 献
[1] 颜霞.实用血液科护理及技术[M].北京:科学出版社,2008:160.
[2] 张志灵,赵淑兰.造血干细胞移植的护理[M].天津:天津科学技术出版社,2000:33.
[3] 黄颖,黄若宇,斯晓明,等.实体瘤造血干细胞移植患者的口腔护理[J].护理研究,2002,16(5):281.
[4] 刘玲,欧英贤.造血干细胞移植护理学[M].北京:人民卫生出版社,2002:281.
[5] 韩明哲.外周血干细胞与骨髓移植手册[M].北京:人民军医出版社,2011.
(收稿日期：2012-01-09)
(本文编辑：李嫚), 百拇医药(罗明霞 刘文刚 赵国凤)