十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆道结石38例临床分析
【摘要】目的探讨内窥镜逆行胆胰管造影术(ERCP)、内窥镜下括约肌切开术(EST)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆石症的临床疗效。方法回顾性分析笔者所在医院自2010年开展的ERCP+EST+LC治疗38例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料。其中LC术前发现的胆总管结石37例，LC术后确诊的胆总管残留结石1例。结果35例取石成功，胆总管结石完全排出，其中22例在EST后2周内自然排出，8例采用取石网篮取出，5例采用碎石篮先碎石，然后再取出或待其自行排出。LC术前EST未成功2例患者中，1例行LC+术中胆道镜取石成功，1例行开腹手术。LC术后发现胆总管残留结石的1例患者，经过EST切开取石成功。LC术全部成功，无手术并发症。结论针对患者不同的病情，合理选择分次施行ERCP+EST+LC，可提高胆总管结石合并胆囊结石的治愈率。
【关键词】内窥镜逆行胆胰管造影术；内窥镜下括约肌切开术；腹腔镜胆囊切除术；胆囊结石胆总管结石
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.08.069
, 百拇医药
我国胆囊结石及胆总管结石同时存在者占胆石病例的5%～29%。国外胆囊结石患者的胆总管含石率为10%～15%，并随着胆囊结石的病程延长，继发性胆总管结石相对增多[1]。腹腔镜胆囊切除术(LC)术后胆总管残留结石时有发生，部分患者腹痛仍存在[2]，因此，胆总管继发结石和残留结石的处理已成为胆囊切除术，特别是腹腔镜胆囊切除术(LC)时一个棘手的问题。笔者所在医院对38例胆囊结石合并胆总管结石患者，以LC结合逆行胰胆管造影术(ERCP)和内镜括约肌切开术(EST)进行治疗，取得良好疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2010年1月-2012年1月，笔者所在医院共开展ERCP+EST+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石患者38例。其中LC术前发现的胆总管结石37例，LC术后确诊的胆总管残留结石1例。在38例患者中，男15例，女23例，男:女为1∶1.53；年龄25～80岁，平均46岁；胆总管内单枚结石者23例，2枚结石者9例，多枚结石者6例。胆总管结石小者似泥沙样细小结石，大者直径约1.5 cm，平均0.8 cm。患者的主要临床表现为黄疸33例(87%)、胆绞痛或右上腹疼痛32例(84%)、发热7例(18%)，无临床症状者3例(8%)，B超、磁共振胆胰管造影(MRCP)，34例(89%)胆总管直径大于0.8 cm。实验室检查：肝功能指标中丙氨酸转氨酶(ALT)、门冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、v-谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素均有不同程度升高，直接胆红素增高超出正常值一倍以上者21例(55%)。
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1.2方法ERCP仪器采用日本PANTAX公司电子十二指肠镜，标准造影导管，280～480 cm的0.035 英寸引导导丝，7 Fr聚乙烯鼻胆管，8.5～10 Fr导管扩张器，10 Fr内支架，弓形乳头切开刀，高频电源等。对于右上腹疼痛、发热、黄疸病史者，入院常规行B超及MRCP检查，常可发现胆总管结石合并胆囊结石，行ERCP+EST+取石术，1周后行LC，如果未发现胆总管结石，考虑胆总管小结石已经自然排出胆道，只行LC。对于右上腹疼痛而没有黄疸者，先行B超检查，发现胆囊结石未发现胆总管结石并且胆总管直径不大于0.8 cm者行LC手术，对于未发现胆总管结石，但胆总管直径大于0.8 cm者，行MRCP检查，发现胆总管结石后行ERCP+EST+取石术，如果未发现胆总管结石，只行LC。LC术中常规检查胆总管，了解胆总管直径、张力、管壁厚度，以分离钳轻轻钳夹胆总管，了解内有无结石，如果怀疑结石，可在术中经胆囊管行胆道造影，一旦确定有胆总管内结石，在术中或术后行ERCP+EST+取石或术中切开胆总管，以胆道镜取石，取石成功后放置T管。ERCP时根据结石大小和数目采取以下方法处理胆总管结石。(1)取石网篮取石，适合于直径在1.5 cm以下的胆总管结石；(2)碎石篮碎石，适宜直径大于1.5 cm以上的胆总管结石。
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2结果
2.1在术前发现胆总管结石37例患者中，35例ERCP+EST+取石成功，胆总管结石完全排出，其中22例在EST后2周内自然排出，8例采用取石网篮取出，5例采用碎石篮先碎石，然后再取出或待其自行排出。EST未成功2例患者中，1例行LC+术中胆道镜取石成功，1例行开腹手术。术后发现胆总管结石的1例患者，经过EST切开取石成功。LC术全部成功，无手术并发症。
2.2ERCP和EST后并发症本组38例患者中，ERCP和EST后共发生各种并发症4例，其中有急性胰腺炎2例，急性胆管炎1例，Oddi括约肌切口出血1例。全部病例经非手术治疗愈合，无死亡病例。
3讨论
3.1自二十世纪七十年代以后，由于ERCP和EST的出现，传统的开腹胆总管探查取石术受到了挑战，EST可以部分替代开腹手术治疗胆总管结石，这项技术具有痛苦小、重复性好、死亡率低、恢复快、不用全麻等优点，不受多次手术后胆道周围粘连和患者年老体弱的限制，通过EST治疗可以使80%的胆总管结石顺利排出[3]。八十年代后期以来，随着LC在全世界范围内的广泛开展及内镜技术的不断提高，90%的胆囊结石可以用LC处理。胆总管结石的处理也出现了相应的变化。当前的微创时代，腹腔镜对胆囊结石合并胆总管结石的处理主要有：LC同时术中用胆道镜经胆囊管或胆总管取石[4]，或LC前后利用ERCP和EST取石[5]。两种方法各有特色，前一种方法一次性解决胆囊结石、胆总管结石两个问题，费用也较低，但是对术者技术要求高；后一种方法充分体现了微创特色，患者的损伤小，但费用高，手术要分两次进行。治疗方法的多种选择，造成了患者的困惑，医生也进入一种两难的境地[6]。笔者认为，在当前包括开腹手术及LC、ERCP、EST等所有方法中，还没有任何一种治疗方法适合于所有病例。对伴有或可疑伴有胆总管结石的胆囊疾病患者，在行LC前选择治疗方式时，应结合患者身体情况及医院技术条件综合考虑：(1)患者的心肺情况，能否耐受气腹；不能耐受气腹则改开腹手术；(2)胆总管结石存在的可能性及其大小和数目；(3)胆囊及其他肝外胆道的病变情况，有无萎缩性胆囊炎和胆道解剖变异存在；(4)手术者的腔镜技术能力及专业技术水平高低；(5)是否有必要通过开腹手术来治疗结石。
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3.2经典的开腹胆总管探查术适应范围广，结石清除率高，手术安全可靠，对于术后的胆总管残留结石还可以通过T管窦道用胆道镜取石，但该方法损伤大，在当今科技发展的时代没有微创外科的优势。ERCP和EST已成为治疗胆总管结石，尤其对胆囊已经切除、不伴明显胆管狭窄的中老年胆总管患者行EST后取石，已经公认[7]。术前ERCP和EST还能发现有临床意义的右侧副肝管和胆囊管异常汇入[2]，避免手术中医源性损伤。文献报道，ERCP和EST并发症的发生率为5.1%～10.0%[5]，本组38例患者中共发生并发症4例，占全部病例的11.4%，与文献报道相仿。且主要并发症为轻型胰腺炎、胆管炎和括约肌切口处出血，无死亡率病例；Freeman等[8]认为有5种因素影响并发症的发生：oddi括约肌功能失调、肝硬化、插管困难、预备性括约肌切开、经皮内镜联合操作。笔者认为，严格选择手术适应证，严格掌握切开方向和长度，注射造影剂力度适中，切开后仔细止血，术后应用抑制胰腺分泌药物等，可减少并发症的发生。
参考文献
, 百拇医药
[1] 石景森，王炳煌.胆道外科基础与临床[M].北京:人民卫生出版社，2003:497.
[2] 丁宪群，张建，陈英.ERCP、EST在LC术前的应用价值[J].贵州医药，2002，26(6):533-534.
[3] 李兆申，许国铭.ERCP基本技术与临床应用[M].济南：山东科学技术出版社，2001:99.
[4] Ferguson CM.Laparoscopic common bile duct exploration：practical application[J].Arch Surg，1998，133(61):448-451.
[5] 龚建平，周永碧，王曙光，等.逆行胰胆管造影、乳头括约肌切开配合腹腔镜胆囊切除术治疗胆石症[J].中华消化内镜杂志，1997，14(4):229-231.
, 百拇医药
[6] Saccomani G，Durante V，Magnolia MR.Combined endoscopic treatment for cholelithiasis associated with choledocholithiasis[J].Surg Endosc，2005，19(7)：910-914.
[7] 周岱云.提高我国治疗性ERCP的水平[J].中华消化内镜杂志，1999，16(2)：69-70.
[8] FreemanML.Understanding risk factors and avoiding complication with endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Curr Gastroenterol Rep，2003，5(2):145-153.
(收稿日期:2012-01-29)(本文编辑：李静), 百拇医药(桑江勇 张从建)
【关键词】内窥镜逆行胆胰管造影术；内窥镜下括约肌切开术；腹腔镜胆囊切除术；胆囊结石胆总管结石
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.08.069
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我国胆囊结石及胆总管结石同时存在者占胆石病例的5%～29%。国外胆囊结石患者的胆总管含石率为10%～15%，并随着胆囊结石的病程延长，继发性胆总管结石相对增多[1]。腹腔镜胆囊切除术(LC)术后胆总管残留结石时有发生，部分患者腹痛仍存在[2]，因此，胆总管继发结石和残留结石的处理已成为胆囊切除术，特别是腹腔镜胆囊切除术(LC)时一个棘手的问题。笔者所在医院对38例胆囊结石合并胆总管结石患者，以LC结合逆行胰胆管造影术(ERCP)和内镜括约肌切开术(EST)进行治疗，取得良好疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2010年1月-2012年1月，笔者所在医院共开展ERCP+EST+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石患者38例。其中LC术前发现的胆总管结石37例，LC术后确诊的胆总管残留结石1例。在38例患者中，男15例，女23例，男:女为1∶1.53；年龄25～80岁，平均46岁；胆总管内单枚结石者23例，2枚结石者9例，多枚结石者6例。胆总管结石小者似泥沙样细小结石，大者直径约1.5 cm，平均0.8 cm。患者的主要临床表现为黄疸33例(87%)、胆绞痛或右上腹疼痛32例(84%)、发热7例(18%)，无临床症状者3例(8%)，B超、磁共振胆胰管造影(MRCP)，34例(89%)胆总管直径大于0.8 cm。实验室检查：肝功能指标中丙氨酸转氨酶(ALT)、门冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、v-谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素均有不同程度升高，直接胆红素增高超出正常值一倍以上者21例(55%)。
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1.2方法ERCP仪器采用日本PANTAX公司电子十二指肠镜，标准造影导管，280～480 cm的0.035 英寸引导导丝，7 Fr聚乙烯鼻胆管，8.5～10 Fr导管扩张器，10 Fr内支架，弓形乳头切开刀，高频电源等。对于右上腹疼痛、发热、黄疸病史者，入院常规行B超及MRCP检查，常可发现胆总管结石合并胆囊结石，行ERCP+EST+取石术，1周后行LC，如果未发现胆总管结石，考虑胆总管小结石已经自然排出胆道，只行LC。对于右上腹疼痛而没有黄疸者，先行B超检查，发现胆囊结石未发现胆总管结石并且胆总管直径不大于0.8 cm者行LC手术，对于未发现胆总管结石，但胆总管直径大于0.8 cm者，行MRCP检查，发现胆总管结石后行ERCP+EST+取石术，如果未发现胆总管结石，只行LC。LC术中常规检查胆总管，了解胆总管直径、张力、管壁厚度，以分离钳轻轻钳夹胆总管，了解内有无结石，如果怀疑结石，可在术中经胆囊管行胆道造影，一旦确定有胆总管内结石，在术中或术后行ERCP+EST+取石或术中切开胆总管，以胆道镜取石，取石成功后放置T管。ERCP时根据结石大小和数目采取以下方法处理胆总管结石。(1)取石网篮取石，适合于直径在1.5 cm以下的胆总管结石；(2)碎石篮碎石，适宜直径大于1.5 cm以上的胆总管结石。
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2结果
2.1在术前发现胆总管结石37例患者中，35例ERCP+EST+取石成功，胆总管结石完全排出，其中22例在EST后2周内自然排出，8例采用取石网篮取出，5例采用碎石篮先碎石，然后再取出或待其自行排出。EST未成功2例患者中，1例行LC+术中胆道镜取石成功，1例行开腹手术。术后发现胆总管结石的1例患者，经过EST切开取石成功。LC术全部成功，无手术并发症。
2.2ERCP和EST后并发症本组38例患者中，ERCP和EST后共发生各种并发症4例，其中有急性胰腺炎2例，急性胆管炎1例，Oddi括约肌切口出血1例。全部病例经非手术治疗愈合，无死亡病例。
3讨论
3.1自二十世纪七十年代以后，由于ERCP和EST的出现，传统的开腹胆总管探查取石术受到了挑战，EST可以部分替代开腹手术治疗胆总管结石，这项技术具有痛苦小、重复性好、死亡率低、恢复快、不用全麻等优点，不受多次手术后胆道周围粘连和患者年老体弱的限制，通过EST治疗可以使80%的胆总管结石顺利排出[3]。八十年代后期以来，随着LC在全世界范围内的广泛开展及内镜技术的不断提高，90%的胆囊结石可以用LC处理。胆总管结石的处理也出现了相应的变化。当前的微创时代，腹腔镜对胆囊结石合并胆总管结石的处理主要有：LC同时术中用胆道镜经胆囊管或胆总管取石[4]，或LC前后利用ERCP和EST取石[5]。两种方法各有特色，前一种方法一次性解决胆囊结石、胆总管结石两个问题，费用也较低，但是对术者技术要求高；后一种方法充分体现了微创特色，患者的损伤小，但费用高，手术要分两次进行。治疗方法的多种选择，造成了患者的困惑，医生也进入一种两难的境地[6]。笔者认为，在当前包括开腹手术及LC、ERCP、EST等所有方法中，还没有任何一种治疗方法适合于所有病例。对伴有或可疑伴有胆总管结石的胆囊疾病患者，在行LC前选择治疗方式时，应结合患者身体情况及医院技术条件综合考虑：(1)患者的心肺情况，能否耐受气腹；不能耐受气腹则改开腹手术；(2)胆总管结石存在的可能性及其大小和数目；(3)胆囊及其他肝外胆道的病变情况，有无萎缩性胆囊炎和胆道解剖变异存在；(4)手术者的腔镜技术能力及专业技术水平高低；(5)是否有必要通过开腹手术来治疗结石。
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3.2经典的开腹胆总管探查术适应范围广，结石清除率高，手术安全可靠，对于术后的胆总管残留结石还可以通过T管窦道用胆道镜取石，但该方法损伤大，在当今科技发展的时代没有微创外科的优势。ERCP和EST已成为治疗胆总管结石，尤其对胆囊已经切除、不伴明显胆管狭窄的中老年胆总管患者行EST后取石，已经公认[7]。术前ERCP和EST还能发现有临床意义的右侧副肝管和胆囊管异常汇入[2]，避免手术中医源性损伤。文献报道，ERCP和EST并发症的发生率为5.1%～10.0%[5]，本组38例患者中共发生并发症4例，占全部病例的11.4%，与文献报道相仿。且主要并发症为轻型胰腺炎、胆管炎和括约肌切口处出血，无死亡率病例；Freeman等[8]认为有5种因素影响并发症的发生：oddi括约肌功能失调、肝硬化、插管困难、预备性括约肌切开、经皮内镜联合操作。笔者认为，严格选择手术适应证，严格掌握切开方向和长度，注射造影剂力度适中，切开后仔细止血，术后应用抑制胰腺分泌药物等，可减少并发症的发生。
参考文献
, 百拇医药
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[5] 龚建平，周永碧，王曙光，等.逆行胰胆管造影、乳头括约肌切开配合腹腔镜胆囊切除术治疗胆石症[J].中华消化内镜杂志，1997，14(4):229-231.
, 百拇医药
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[7] 周岱云.提高我国治疗性ERCP的水平[J].中华消化内镜杂志，1999，16(2)：69-70.
[8] FreemanML.Understanding risk factors and avoiding complication with endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Curr Gastroenterol Rep，2003，5(2):145-153.
(收稿日期:2012-01-29)(本文编辑：李静), 百拇医药(桑江勇 张从建)