全麻支撑喉镜下声门暴露困难的相关因素(2)
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参见附件。
1.5 统计学处理 将以上资料应用SPSS 13.0软件进行处理。单因素分析采用字2检验，验证各因素与声门暴露的相关性。多因素分析采用Logistic逐步回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床测量指标 BMI>25者44例，<25者45例；颈围>40 cm者26例，<40 cm者63例；HMD>6.05 cm者55例，<6.05 cm者34例；TMD>7.15 cm者83例，<7.15 cm者6例；SMD>13.9 cm者83例，<13.9 cm者6例；mallampatis指数Ⅰ级、Ⅱ级者75例，Ⅲ级、Ⅳ级者14例。
2.2 单因素分析 经字2检验，性别、年龄均与声门暴露无关；患者BMI与声门暴露相关(字2=4.363，P=0.045)；颈围与声门暴露的相关(字2=11.823，P=0.001)，颈围>40 cm的患者可增加声门暴露的风险；HMD与声门暴露相关(字2=11.048，P=0.001)，HMD<6.05 cm的患者可增加声门暴露的风险；TMD与声门暴露相关(字2=10.189，P=0.002)，TMD间距越长，声门暴露越好；SMD与声门暴露相关(字2=10.189，P=0.002)，SMD间距越长，声门暴露越好；mallampatis指数与声门暴露相关(字2=16.672，P=0.000)，患者mallampatis指数为Ⅰ和Ⅱ级时声带易暴露。见表1。
2.3 多因素分析 单因素分析结果表明，BMI>25、颈围>40 cm、HMD<6.05 cm、TMD<7.15 cm、SMD<13.9 cm、mallampatis指数Ⅲ和Ⅳ级均能增加声带暴露的风险性。将所有影响声带暴露的单因素进行Logistic逐步回归分析，结果示，颈围>40 cm、HMD<6.05 cm、SMD<13.9 cm与声带暴露困难独立相关。见表2。
3 讨论
支撑喉镜下联合显微镜或者喉内镜进行喉部疾病的诊治已经十分成熟，但是临床上经常遇到患者的声门及咽喉部病变难以显露的情况，妨碍手术操作，给疾病的诊治带来困难，因此，了解支撑喉镜下声门显露困难的影响因素具有一定的临床意义。据有关文献报道，颈围增加和肥胖是阻塞性睡眠呼吸暂停和困难气管插管的危险因素，肥胖或者是颈部肌肉发达的患者与声带暴露困难有关[3]。
本文通过前瞻设计，观察了影响声门暴露困难的因素，结果显示，颈围、mallampatis指数、舌骨下颌骨颏下角距离、甲状软骨上切迹与下颌骨颏下角距离、胸骨上窝至颏下角距离、甲状软骨上切迹与舌骨的垂直距离与声带的显露密切相关，这与一些学者的报道基本一致[4]。特别是颈围>40 cm，BMI>25以及mallampatis指数为Ⅲ和Ⅳ级的患者发生声门暴露困难的概率较高。因此，在实施手术前要充分评估每个患者的这些可能影响手术难度的因素，制定切实可行的办法，解决手术暴露困难的问题。
对于有困难暴露可能的患者，充分与麻醉医师协商，全麻插管后，要使用较好的肌肉松弛技术，如使用去极化肌松药物(琥珀胆碱)、非去极化肌松药物(维库溴铵、罗库溴铵等)及持续静滴肌松药物。对一些咽喉及声门病变在好的肌肉松弛技术下也难以显露的患者，如颈围>40 cm和高mallampatis指数患者，可以不使用支撑喉镜，而改用多功能咽喉腔镜下手术，它可以克服达戴维开口器纵深暴露不够以及传统支撑喉镜视野管状窄小的缺点，在深度和广度上扩大了术野，咽喉各处暴露良好，照明良好[5]，还更有利于在显微镜下双手操作，配合激光或等离子刀实施病变的切除。对一些多种措施都难以显露声带者，可以借助纤维喉镜的指引实施手术。 总之，对于声门显露困难的患者，只有摆脱只根据医生临床经验进行预测的方式，进行术前仔细的客观评估，采取合适的方法实施最微创的手术，才有利于患者的康复。
参考文献
[1] 金士翱，马自成.麻醉临床指南[M].北京:北京科学技术出版社，1999:9.
[2] 许欣，李强，孙学军，等.P内啡呔对慢性缺氧大呼吸的影响[J] ......
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