经侧前方入路一期植骨内固定治疗胸腰椎结核(2)
2结果
所有患者术后切口均一级愈合，均获得随访，随访时间为10~48个月，平均31.2个月。术后全身症状及局部疼痛消失；术前2例Frankel D级患者术后恢复至E级，1例B级恢复至D级，1例C级恢复至D级，神经症状有不同程度恢复。Cobb角由术前平均30°(15°~40°)恢复到术后的15°(10°~21°)，后突畸形明显矫正，植骨融合时间3~6个月，平均4个月，无移位、折断与明显吸收。随访期间未出现明显内固定松动，未见结核复发。
3讨论
3.1手术可行性近年来，耐药菌株的增多给胸腰椎结核的治疗带来很大困难，手术方式的改进及手术质量的保证，对提高治愈率及矫正后凸畸形至关重要。Mustafa等[2]认为，单纯后路固定而没有良好的前路支撑将无法阻止后凸畸形的发展。而前后路联合手术时间过长，出血多，增加病死率及各种并发症。本组16例采用前路病灶清除、一期髂骨植骨内固定，术后全身症状及局部疼痛消失；神经症状有不同程度恢复，后突畸形明显矫正，植骨融合，无移位、折断与明显吸收，随访期间未出现明显内固定松动，未见结核复发，是一种不错的治疗方法。
, 百拇医药
3.2前方入路的优点脊柱结核手术主要目的是彻底清除病灶，脊髓减压、矫正和(或)预防后凸畸形，重建脊柱稳定性。脊柱结核常常破坏脊柱前柱及中柱承重部分的椎间盘和上下邻近椎体，可以彻底清除病灶中的死骨和脓腔，直接去除前方压迫硬膜囊的坏死组织，减压彻底、安全，不易伤及脊髓神经根[3]。
3.3结核行内固定的可行性脊椎结核的治疗在临床上仍未得到统一，手术彻底清除病灶内不可逆的病变组织是必须的。但对于病灶局部植入内固定器械争论较多，研究表明，钛合金生物的相容性好，结核杆菌对金属异物的亲和力小，对内置物黏附性较小，产生的生物膜既小又薄，为结核病灶中使用内固定提供了理论基础[4]。临床研究进一步证实，即使存在金属异物，采用抗结核化疗照样能充分治疗结核[5-6]。本组16例患者均未出现生物材料的相关感染，更进一步肯定了内固定的安全性。
3.4一期植骨内固定优点在病灶彻底清除的同时，一期重建脊柱的稳定性有利于结核病变的静止，愈合前路椎间植骨支撑力强，植骨块与椎骨接触面大，植骨块受压应力作用易于融合嵌插在椎体间的植骨块和前路钢板的支撑，可直接重建被破坏的前中柱结构，恢复前中柱的承重功能。通过椎体间的撑开矫正了后凸畸形，恢复了脊柱生理曲度，解决了因力线前移引起的一系列问题，术后即可恢复稳定性[7]。
, 百拇医药
3.5结核的化疗手术不能替代全身抗结核药物治疗，药物治疗贯穿于整个抗结核治疗过程，是治疗脊柱结核的根本方法，且应遵循“早期、规律、全程、适量、联用”的原则，并强调全程督导，本组病例术后化疗9~12个月，取得良好疗效。
3.6结核病灶引流问题病灶清除后创面渗血、渗液等不能及时引出，将成为新的感染源导致感染，特别是合并巨大脓肿更为突出[8]。短期放置负压引流，使病灶区净化，有利于脓肿闭合，降低病灶复发的概率，同时并没有增加混合感染及窦道形成的几率。
总之，对胸腰椎结核患者行前路病灶清除一期椎间植骨内固定治疗可明显缓解患者症状，改善其生活质量，有效矫正脊柱后凸畸形，重建脊柱稳定性，获得良好的骨性融合，达到良好的临床效果。
参考文献
[1] Kim D J，Yun Y H，Moon S H，et al.Posterior instrumentation using compressive laminar hooks and anterior interbody arthrodesis for the treatment of tuberculosis of the lower lumbar spine[J].Spine，2004，29(13)：275-279.
, 百拇医药
[2] Mnstafa H，Kemal A，Tunc O.The role of anterior spinal instrumentation and allograft fibula for the treatment of Pott disease[J].Spine，2003，28：474-479.
[3] 吴明鲜.胸腰椎结核一期前路手术治疗的临床意义[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(7)：321.
[4] Ha K Y，Chung Y G，Ryoo S J.Adherence and biofilm formation of staphylococcus epidermidis and mycobacterium tuberculosis on various spinal Implants[J].Spine，2005，30(1)：38.
[5] 金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核[J].中华外科杂志，2000，38(12)：900-902.
[6] 宋晓辉. 前路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核23例疗效观察[J].中国现代医生，2010，48(10)：34，43.
[7] 龚遂良，徐英明，戴嘉年.前路病椎切除植骨内固定治疗脊柱结核[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(2)：105-107.
[8] 许建中，蒋电明，王爱民，等.脊柱结核再次手术原因分析及治疗方案的选择[J].中华骨科杂志，2008，28(12)：969-973.
(收稿日期：2011-12-26)(本文编辑：连胜利), 百拇医药(陶文武)
所有患者术后切口均一级愈合，均获得随访，随访时间为10~48个月，平均31.2个月。术后全身症状及局部疼痛消失；术前2例Frankel D级患者术后恢复至E级，1例B级恢复至D级，1例C级恢复至D级，神经症状有不同程度恢复。Cobb角由术前平均30°(15°~40°)恢复到术后的15°(10°~21°)，后突畸形明显矫正，植骨融合时间3~6个月，平均4个月，无移位、折断与明显吸收。随访期间未出现明显内固定松动，未见结核复发。
3讨论
3.1手术可行性近年来，耐药菌株的增多给胸腰椎结核的治疗带来很大困难，手术方式的改进及手术质量的保证，对提高治愈率及矫正后凸畸形至关重要。Mustafa等[2]认为，单纯后路固定而没有良好的前路支撑将无法阻止后凸畸形的发展。而前后路联合手术时间过长，出血多，增加病死率及各种并发症。本组16例采用前路病灶清除、一期髂骨植骨内固定，术后全身症状及局部疼痛消失；神经症状有不同程度恢复，后突畸形明显矫正，植骨融合，无移位、折断与明显吸收，随访期间未出现明显内固定松动，未见结核复发，是一种不错的治疗方法。
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3.2前方入路的优点脊柱结核手术主要目的是彻底清除病灶，脊髓减压、矫正和(或)预防后凸畸形，重建脊柱稳定性。脊柱结核常常破坏脊柱前柱及中柱承重部分的椎间盘和上下邻近椎体，可以彻底清除病灶中的死骨和脓腔，直接去除前方压迫硬膜囊的坏死组织，减压彻底、安全，不易伤及脊髓神经根[3]。
3.3结核行内固定的可行性脊椎结核的治疗在临床上仍未得到统一，手术彻底清除病灶内不可逆的病变组织是必须的。但对于病灶局部植入内固定器械争论较多，研究表明，钛合金生物的相容性好，结核杆菌对金属异物的亲和力小，对内置物黏附性较小，产生的生物膜既小又薄，为结核病灶中使用内固定提供了理论基础[4]。临床研究进一步证实，即使存在金属异物，采用抗结核化疗照样能充分治疗结核[5-6]。本组16例患者均未出现生物材料的相关感染，更进一步肯定了内固定的安全性。
3.4一期植骨内固定优点在病灶彻底清除的同时，一期重建脊柱的稳定性有利于结核病变的静止，愈合前路椎间植骨支撑力强，植骨块与椎骨接触面大，植骨块受压应力作用易于融合嵌插在椎体间的植骨块和前路钢板的支撑，可直接重建被破坏的前中柱结构，恢复前中柱的承重功能。通过椎体间的撑开矫正了后凸畸形，恢复了脊柱生理曲度，解决了因力线前移引起的一系列问题，术后即可恢复稳定性[7]。
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3.5结核的化疗手术不能替代全身抗结核药物治疗，药物治疗贯穿于整个抗结核治疗过程，是治疗脊柱结核的根本方法，且应遵循“早期、规律、全程、适量、联用”的原则，并强调全程督导，本组病例术后化疗9~12个月，取得良好疗效。
3.6结核病灶引流问题病灶清除后创面渗血、渗液等不能及时引出，将成为新的感染源导致感染，特别是合并巨大脓肿更为突出[8]。短期放置负压引流，使病灶区净化，有利于脓肿闭合，降低病灶复发的概率，同时并没有增加混合感染及窦道形成的几率。
总之，对胸腰椎结核患者行前路病灶清除一期椎间植骨内固定治疗可明显缓解患者症状，改善其生活质量，有效矫正脊柱后凸畸形，重建脊柱稳定性，获得良好的骨性融合，达到良好的临床效果。
参考文献
[1] Kim D J，Yun Y H，Moon S H，et al.Posterior instrumentation using compressive laminar hooks and anterior interbody arthrodesis for the treatment of tuberculosis of the lower lumbar spine[J].Spine，2004，29(13)：275-279.
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[2] Mnstafa H，Kemal A，Tunc O.The role of anterior spinal instrumentation and allograft fibula for the treatment of Pott disease[J].Spine，2003，28：474-479.
[3] 吴明鲜.胸腰椎结核一期前路手术治疗的临床意义[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(7)：321.
[4] Ha K Y，Chung Y G，Ryoo S J.Adherence and biofilm formation of staphylococcus epidermidis and mycobacterium tuberculosis on various spinal Implants[J].Spine，2005，30(1)：38.
[5] 金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核[J].中华外科杂志，2000，38(12)：900-902.
[6] 宋晓辉. 前路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核23例疗效观察[J].中国现代医生，2010，48(10)：34，43.
[7] 龚遂良，徐英明，戴嘉年.前路病椎切除植骨内固定治疗脊柱结核[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(2)：105-107.
[8] 许建中，蒋电明，王爱民，等.脊柱结核再次手术原因分析及治疗方案的选择[J].中华骨科杂志，2008，28(12)：969-973.
(收稿日期：2011-12-26)(本文编辑：连胜利), 百拇医药(陶文武)