降钙素原与乳酸水平对脓毒症风险分层及预后判断临床价值探讨(2)
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参见附件。
组别PCT
(ng/L)乳酸
(mmol/L)APACHEⅡ
评分(分)
生存组(n=45) 2.19±0.73 1.43±0.9626.12±5.43
死亡组(n=12)22.65±15.173.25±1.8133.17±3.26
两项标记物分别与APACHEⅡ评分进行Pearson相关性分析，结果降钙素原在0.05水平上与APACHEⅡ评分显著相关(r=0.337，P=0.011)，乳酸均与APACHEⅡ评分显著相关(r=0.369，P=0.005)。
2.3各项指标预测患者死亡的ROC曲线建立血降钙素原、乳酸水平与APACHEⅡ评分预测28 d死亡的ROC曲线。各项指标均有较高的敏感性和特异性。详见表3。
表3ROC曲线结果
观察项目PCT(ng/L)乳酸(mmol/L)APACHEⅡ评分(分)
截断值0.52.030
曲线下面积0.7730.7220.769
敏感性0.8870.5000.722
特异性0.5000.8680.895
3讨论
降钙素原(PCT)是血清降钙素前体，机体在非感染情况下由甲状腺产生。在全身性感染的情况下，甲状腺以外的多种组织和细胞开始释放PCT[2]，PCT在正常血清中不能被检测到(<0.1 ng/ml)，但在严重细菌感染早期(2~3 h后)PCT即可升高。Suarez等[3]对脓毒症多种标志物的预测意义进行分析认为，降钙素原不仅对评估患者预后有预测意义，也是判断患者感染轻重程度较好的指标。Fioretto等[4]对儿童脓毒症休克的研究结果认为，早期降钙素原比C反应蛋白对脓毒症严重程度有更强的预测意义。经观察发现，脓毒症休克组、严重脓毒症组与早期脓毒症组血PCT两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。严重脓毒症组血清PCT值明显高于早期脓毒症组(P<0.05)，脓毒症休克组明显高于脓毒症组(P<0.05)；生存组PCT水平显著低于死亡组(P<0.05)，与国外相关研究结果相似[5-6]。提示血清PCT水平不仅能区分脓毒血症与非脓毒血症，而且与脓毒症严重程度有很好的相关性[7]，还能提示预后[8]。Tschaikowsky等[9]研究降钙素原与脓毒症患者死亡的关系认为，发病第7天，降钙素原的升高对死亡有很好的预测意义。笔者观察发现，死亡组患者其发病早期，降钙素原就明显升高，提示PCT对脓毒症的预后判断有重要意义。
乳酸是机体在组织低灌注、缺氧时，糖无氧氧化(糖酵解)的代谢产物，如果超过肝脏等其他器官的利用能力，则造成乳酸堆积，表现为高乳酸血症。脓毒血症患者常伴有循环功能障碍和器官功能受损的临床综合征。脓毒血症患者机体有效循环血量急剧减少，全身组织低灌注，尤其是微循环灌注不足出现组织严重缺氧，加速糖酵解进行，从而发生乳酸等代谢产物堆积和多器官功能损害的病理生理过程。有研究发现，脓毒症存活组血乳酸48 h内达到正常，而死亡组168 h内各时间点的血乳酸值均高于存活组[10]。Phua等[11] 研究了72例脓毒症休克患者发病前3天乳酸水平，结果提示，乳酸水平升高可以预测28 d病死率，入院2 d内乳酸升高趋势对死亡的预测更有意义。研究发现，严重脓毒症和脓毒症休克患者较早期脓毒症患者乳酸水平明显升高，死亡组患者乳酸水平明显高于生存组，提示血乳酸是脓毒症的风险分层和预后判断的重要生化指标。
作为一种较好的疾病严重度分类系统，APACHEⅡ评分预测病死率的正确率达86%，与其他评分系统比较，应以APACHEⅡ评分系统作为急诊内科危重患者病情评估及预后评价的首选[12]。但APACHEⅡ评分系统对群体预后预测较准确，而对个体预测能力极差，据估计，总误差可达到15%~20%[13]。越来越多的研究趋向于多个生物标记物共同评价脓毒症的预后，APACHEⅡ评分与降钙素原和乳酸同时使用进行评价，可以提高预测的敏感性。
参考文献
[1] Levy M M，Fink M P，Marshall J C，et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference[J].Crit Care Med，2003，31(4):1250.
[2] Dahaba A，Mezler H.Procalcitonin’s role in the sepsis cascade is procalcitonin a sepsis marker or mediator[J].Minerva Anestesiol，2009，75(7/8):447-452.
[3] Suarez-Santamaria M，Santolaria F，Perez-Ramirez A.Prognostic value of inflammatory markers(notably cytokines and procalcitonin)，nutritional assessment，and organ function in patients with sepsis[J].Eur Cytokine Netw，2010，21(1):19.
[4] Fioretto J R，Martin J G，Kurokawa C S，et al.Comparison between procalcitonin and C-reactive protein for early diagnosis of children with sepsis or septic shock[J].Inflamm Res，2010，59(8):581 ......
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