结直肠癌根治术后复发转移的危险因素分析(2)
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参见附件。
有无肠梗阻0.4290.2183.9310.0491.537
3讨论
结直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，其发病率及病死率均位于恶性肿瘤第3位[1]。外科手术作为结直肠癌治疗的主要手段，其术后死亡率并不高，但术后复发转移是影响术后生存至关重要的因素，确定术后复发转移的高危因素具有重要意义。结直肠癌术后复发转移大多数发生在术后2~3年，Park等[2]报道高达95%的复发转移在术后3年内出现，本组3年内转移复发者占90.7%(39/43)。
区域淋巴结中存在转移的癌细胞是影响结肠直肠癌患者预后的重要因素。虽然术后常规病理检查示切缘无淋巴结残存，但往往有常规病理检查难以发现但已发生基因突变的微转移，陈路等[3]采用聚合酶链反应一单链构象多态性分析(PCR-SSCP)银染法，回顾性研究常规检查未能发现淋巴结转移的早期结直肠癌标本和区域淋巴结中p53基因突变26例患者，9例(34.6%)在其原发灶中检测出p53突变基因，该9例阳性病例中有4例(44.4%)在其相应的区域淋巴结中检测出1~2枚淋巴结中含有p53突变基因。这些微转移灶就成为以后复发转移根源。同时由于肿瘤是多步骤、多基因异常所致的疾病，基因异常开始于原发灶并保持于转移到的淋巴结及远处器官的癌细胞内，原发灶的切除不能改变机体所处的多基因异常状态，这也是以后复发转移的基础。上世纪就有“恶性肿瘤的手术不是器官的手术，它是区域淋巴系统的解剖”的认识。认识到局部区域淋巴结切除不足常是局部复发的重要原因[4]。所以，笔者强调术前放化疗减少肿瘤周围微淋巴结转移，以减少术后复发与转移。
TNM临床分期作为国际公认的CRC分期标准，能够比较准确地反映肿瘤的生物学行为，因而能够判断患者的预后。就诊时肿瘤的TNM期越高，手术难度越大，根治率也越低，也越容易出现术后并发症。从而提示临床可以通过术前放、化疗以降低肿瘤TNM分期，进而提高患者根治率和改善预后。这与国内、外新辅助化疗的思想基本一致[5-7]。本组I期患者的复发转移率为6.67%以上，Ⅱ期为18.57%，III期为39.71%，因此，应加强普查和早期诊断的意识，早期发现、早期诊断、早期治疗，最大限度地改善直肠癌患者的生存状况。
本研究统计结果显示，肿瘤的分化程度降低，术后并发症的发生率随之增高，然而差异并无统计学意义，所以认为，低分化腺癌在早期诊断和针对性治疗的情况下，未必就有更高的术后并发症发生率，与高强等[8]的研究一致。有研究显示，直肠癌在性别分布上呈男性优势，且女性患者平均生存期和5年生存率较男性为高。这可能与雌激素的保护作用有关[9]。本组资料中，男性直肠癌的术后转移复发率高于女性，但5年生存率两性差异并无统计学意义，可见雌激素在对患者术后转移复发上未表现出保护作用。本组结直肠癌患者肠梗阻发生率17.49%(32/183)，复发转移率43.75%(14/32)。单因素和多因素分析结果均显示，其为影响术后复发转移的独立因素。由于回盲瓣的存在，结直肠癌引起的肠梗阻常为闭袢性，如果梗阻不能及时解除，将导致结肠缺血坏死或出现穿孔。所以癌性肠梗阻的存在影响着手术方式和手术时机的选择。本组单因素和多因素分析均显示，肠梗阻为影响复发转移的一个独立因素。Carraro等[10]的研究也表明，梗阻组的术后复发和转移率明显高于非梗阻组。原因可能因为梗阻存在肠腔扩张，术中难免挤压，同时肠道减压又可以增加肿瘤细胞的脱落、种植转移。
本研究结果显示，结直肠癌的淋巴结转移、TNM分期、肠壁浸润深度、合并肠梗阻是影响结直肠癌复发与转移的独立因素；年龄、性别以及肿瘤分化程度、大小等因素与预后无相关性。对这些患者加强围手术期治疗，加强随访，可及早发现其复发与转移，改善其预后。
参考文献
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[2] Park Y J，Park K J， Park J G， et al.Prognosis factor in 2230 Korean colorectal cancer patients： analysis of consecutively operated cases[J].World J Surg，1999，23(7)：721-726.
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[4]李荣，龚少敏，彭开勤，等.淋巴结清除数目对结直肠癌患者预后的影响[J].中华普通外科杂志，2003，18(10)：585-587.
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