腰硬联合麻醉和连续硬膜外阻滞麻醉用于瘢痕子宫剖宫产术的效果分析
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【摘要】目的：比较分析腰硬联合麻醉(CSEA)和连续硬膜外阻滞麻醉(CEA)在瘢痕子宫剖宫产术中的麻醉效果。方法：选择200例瘢痕子宫剖宫产孕妇，ASA Ⅰ~Ⅱ级，年龄25~40岁。采用双盲法随机分成两组，每组100例。分别实施腰硬联合麻醉和连续硬膜外阻滞麻醉。观察两组麻醉至手术开始时间、麻醉效果、术中产妇血流动力学改变，胎儿取出后1~5 min Apgar评分。结果：腰硬联合麻醉组比连续硬膜外阻滞组起效时间快，麻醉效果好，镇痛完善，患者和术者满意度高。结论：腰硬联合麻醉用于瘢痕子宫剖宫产术，值得临床推广。
【关键词】腰硬联合麻醉；连续硬膜外阻滞麻醉；瘢痕子宫；剖宫产
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.028
瘢痕子宫再次剖宫产手术产科情况复杂，手术粘连多，硬膜外间隙慢性炎症，组织增生和局部粘连，甚或形成隔膜使局麻药扩散受阻，少数出现斑状阻滞、单侧阻滞和阻滞范围较窄或平面不稳定。腰硬联合麻醉集合了腰麻作用迅速、肌松完全的优点，连硬外可持续加药，以应付手术时间长的问题，值得临床推广。
1资料与方法
1.1一般资料随机选择笔者所在医院瘢痕子宫行剖宫产的孕妇200例。ASA Ⅰ~Ⅱ级，孕周36~42周，年龄25~40岁，体重50~90 kg，产科情况良好，无心血管病变、前置胎盘等情况。随机分成CSEA组和CEA组，每组100例。两组年龄、身高、体重等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2麻醉方法所有孕妇入院后行术前常规检查，术前30 min肌注阿托品针0.5 mg，苯巴比妥针0.1 g，入室后开放静脉通道，麻醉前滴注300~500 ml复方氯化钠溶液。监测ECG、HR、NIBP、MAP、SpO2。穿刺部位均为L2~3间隙。
CSEA组(腰硬联合组)药物配方为：布比卡因10 mg混合10%葡萄糖重比重腰麻液2 ml，回抽脑脊液引流通畅，以0.2 ml/s的速度推注。拔除腰穿针后，于硬膜外腔头侧置管4 cm。平卧位，调节平面在T6~8水平。术中酌情追加2%利多卡因，5 ml/次，维持麻醉平面在T6以下。
CEA组(连续硬膜外组)经L2~3间隙穿刺，头侧置管4 cm。先给实验剂量2%利多卡因3 ml，观察5 min，无脊麻症状后，继续给予2%利多卡因+0.75%布比卡因15 ml。控制麻醉平面在T6~8水平。术中酌情追加，5 ml/次。
所有病例麻醉中，收缩压低于基础值的30%时，均静脉给予麻黄碱5~15 mg，若发生仰卧位低血压综合征，则首选左侧卧位或者旁推子宫。心率低于60次/min，即给予阿托品0.1~0.5 mg。
1.3观察指标
(1)麻醉起效时间：针刺法测感觉阻滞平面。两组平面均控制在T6~8水平。自注药后至手术医师开始切皮分别计时。
(2)镇痛及肌松情况：由麻醉者和手术者术后评定。分为满意、一般和不满意三级。
(3)麻醉效果分为三级：一级麻醉失败，需要改用全麻；二级镇痛不全，需要辅用镇痛药物(氯胺酮)完成手术；三级效果良好，产妇安静，轻微牵拉反应，不需要辅助用药完成手术。
(4)术中产妇生命体征变化。
(5)胎儿取出后1~5 min Apgar评分。
1.4统计学处理数据采用SPSS 15.0软件进行分析，计数资料采用字2检验，计量资料以(x±s)表示，采取t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1麻醉起效时间CSEA组平均起效时间为(5.01± 1.32)min，CEA组的平均起效时间为(17.06±1.51)min。腰硬联合麻醉组明显优于连续硬膜外阻滞组。镇痛和肌松情况：手术医生对CSEA组的满意度为91%，远远超过CEA组的53%。
2.2麻醉效果CEA组有3例麻醉失败，改用全麻。仅有53%的病例不需追加镇痛药完成手术。CSEA组91%产妇安静配合手术，其效果远优于CEA组。详见表1。
表1两组麻醉效果比较
组别一级(例)二级(例)三级(例)
CSEA组(n=100)0991
CEA组(n=100)34453
P值<0.05<0.05<0.05
2.3产妇生命体征变化与胎儿取出后Apgar评分两组差异无统计学意义(P>0.05)。
3讨论
剖宫产麻醉以采用椎管内麻醉为主。瘢痕子宫产妇曾行多次椎管内麻醉，硬膜外间隙可能发生粘连、瘢痕，使麻醉药物的扩散受到影响，少数出现单侧阻滞或阻滞平面不稳定。麻醉阻滞不全率约为20%~22%[1]。
腰硬联合麻醉以腰麻阻滞效果弥补硬膜外阻滞不全的不足。药物用量少，起效快，镇痛及肌松满意，腰麻作用消失前，可以辅助硬膜外用药，解决了腰麻作用时间有限、术后镇痛的问题。
本文的腰硬联合麻醉组手术时间都未超过1.5 h，因此硬膜外均没有追加局麻药。本文CEA组(连续硬膜外阻滞组)有3例麻醉平面在T10以下，视作无效，改行全麻手术。但是腰麻起效快，在行硬膜外置管时速度要快，不宜超过1 min。迅速平卧位调节麻醉平面，使其控制在T6~8水平以下。血流动力学波动较大，麻醉前应补足液体量。发生仰卧位综合征要及时左侧卧位，快速输液，推移子宫 ......
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