经食道超声心动图在二尖瓣成形术中的应用(2)
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3讨论
近年来，外科越来越多地运用瓣膜成形技术治疗二尖瓣脱垂病变，减少了因瓣膜置换带来的左心室功能损伤、感染性心内膜炎及血栓栓塞等并发症和终身服用抗凝剂的弊端[4]，也减轻了人工心脏瓣膜造成的患者经济负担。但此手术方式要求外科医生在术前必须详细了解病因、病变部位以及反流程度。经胸超声心动图操作简单、无痛苦、重复性好，已成为术前诊断的首选方法，对于病因诊断、反流程度有一定优势。但部分患者受透声窗影响，术前不能准确定位病变瓣膜小叶，并且术中使用影响手术视野，因此，在二尖瓣成形术中其应用受到一定限制。而经食道超声心动图不受透声窗影响，能弥补经胸超声的不足。术中经食道超声心动图能清晰显示瓣膜、腱索、瓣环等结构形态，为病因诊断提供更可靠的依据。本组21例患者术中TEE显示瓣膜部分脱垂达到或超过瓣环水平，其中13例可显示连于瓣尖的断裂短小腱索，根据TEE结果外科选择瓣膜成形术。病变部位不同，成形手术方案也不同，如二尖瓣后叶腱索延长、断裂，手术方式为后叶的矩形切除；对于前叶腱索延长导致关闭不全，多通过“双孔法”技术进行矫治等[5]。因此，术前对于病变部位的准确判断至关重要。术中TEE对于病变部位的判断比经胸超声具有更加明显的优势。应用TEE中食道5腔切面、中食道4腔切面、深食道短4腔切面，结合胃底左心室短轴二尖瓣水平切面能对病变部位准确定位。本组21例30处病变部位，TEE检出28处，准确率93.33%。病变部位的准确检出，使外科医生在心脏停跳后减少了探查时间，制定出有效的治疗方案。
二尖瓣成形术术中的即刻疗效评价是确保手术成功的关键。在心脏复跳后即刻，TEE可以通过各切面清晰显示二尖瓣各区形态，彩色多普勒下测量反流面积，进而评价成形效果。对于反流面积的测量，常取食管中下段0°四腔心切面、90°两腔心切面及130°～150°左室长轴切面。本组21例在心脏复跳后即刻测量反流面积，3例反流面积在2级以上，提醒外科医生及时采取措施处理，避免了二次开胸给患者带来的痛苦。虽然也可应用经胸超声探头消毒后经心表面探查心脏，显示反流程度，但受手术范围影响，心尖四腔心及两腔心切面不够理想，不能准确测量反流面积、评价成形效果。外科医生在术中常进行注水试验，通过左室注水加压可以判断瓣膜反流的起源小叶、评价成形后瓣膜反流情况。本组21例中，5例注水试验反流量较大，但复跳后TEE显示反流为1级。其原因是由于注水试验时，心脏处于停跳状态，不能反映实际心脏跳动时的真实反流程度。随着外科医生与超声医生配合的经验增长，外科医生更加信赖TEE的评价反流情况。部分二尖瓣成形术可造成轻度瓣膜狭窄，TEE可即时评价狭窄程度，常取胃底左心室短轴二尖瓣水平切面，轨迹测量瓣口面积，也可取食管中下段0°四腔心切面，频谱测量二尖瓣前向血流速度，应用压差半降法测量瓣口面积。中度以上狭窄，证明手术效果不好。目前TEE已成为即刻评价二尖瓣成形术效果的理想检查方法。
随着彩超仪器的进步，目前食道超声心电图的使用越来越广泛，超声医生经验越来越丰富，进一步协助提高了二尖瓣成形术的成功率和手术效果。总之，经食道超声心动图在二尖瓣成形术前判断病变部位、术后即刻评价成形效果具有重要的临床价值。
参考文献
[1] 何怡华，李治安，谷孝艳，等.二尖瓣病变定位经食道超声检查与术中发现的对照研究[J].心肺血管病杂志，2009，28(5)：314-317.
[2] Carpentier A，Relland J，Deloche A，et al.Conservative management of the prolapsed mitral value[J].Ann Thorac Surg，1978，26(4):294-302.
[3] 刘燕娜，代妮娜，郭良云，等.经胸及经食道超声心动图在二尖瓣成形术中的应用价值[J].中国超声医学杂志，2009 ......
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