尿激酶辅助钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿29例临床体会
【摘要】目的：探讨尿激酶辅助钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的体会。方法：回顾性分析笔者所在科29例慢性硬膜下血肿治疗经验。结果：经尿激酶辅助钻孔引流治疗，本组29例患者中有27例取得了良好的效果。结论：尿激酶辅助钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿的有效方法。
【关键词】慢性硬膜下血肿；钻孔引流术；尿激酶
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.067
慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)系属外伤后3周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿，好发于小儿及老年人，占颅内血肿的10%[1]。目前公认钻孔引流术是首选的治疗方法，笔者所在医院2010年5月-2011年9月采用尿激酶辅助钻孔引流术治疗硬膜下血肿29例，效果良好，复发率低，现报告如下。
, 百拇医药 1资料与方法
1.1一般资料本组患者男18例，女11例；年龄46~79岁，平均59.2岁；有症状者病程2周~6个月；有明确头部外伤史者17例；有高血压及脑血管病史者13例。
1.2临床表现有头痛头晕症状者17例，有恶心呕吐症状者8例，有记忆力减退患者10例，有单侧肢体活动不便者12例，有嗜睡至浅昏迷等表现者3例，仅有反应迟钝、言语减少而无其他明显定位症状者5例。
1.3影像学检查29例均经CT或MRI检查，其中CT确诊19例，MRI确诊10例，血肿多位于端脑凸面，影像显示均有占位效应，单侧血肿者多数患者中线移位明显。
1.4手术方法本组29例均在顶结节处或根据CT、MRI结果在血肿最厚处做头皮直切口，切口一般长约3.0 cm，剥离骨膜后撑开器撑开，颅钻钻孔后，双极烧灼硬膜，后“十”字形切开硬膜后可见暗红色或褐色黏稠血性液流出，置入硅胶引流管，深入长度根据钻孔位置不同调整，置管后反复冲洗至近清亮，骨孔用明胶海绵封闭，充水排气后，缝合并固定引流管，引流管外接闭式引流装置。本组29例患者均行单孔引流。双侧血肿者先处理血肿较多一侧。
, 百拇医药
1.5术后处理术后常规抗生素应用预防感染。一般术后当日至次日晨引流较为通畅。术后次日开始应用尿激酶。应用生理盐水配制尿激酶液2~4万 U/5 ml，经引流管三通阀注入硬膜下血肿腔，闭管保留2~4 h后开放引流，每12小时应用1次，一般可维持较为通畅的引流效果。术后3日可复查头部CT了解引流效果，待血肿大部消失、引流量24 h小于5 ml、硬膜下腔明显减小即可拔除引流管，置管时间一般不超过5~7 d。
2结果
本组患者引流术后当日症状即明显减轻。经治疗后29例患者血肿均明显缩小或消失。完成2个月随访者28例，经复查CT血肿完全消失者23例，占82.2%，少量残存硬膜下积液者4例，占14.3%，硬膜下血肿复发者1例，占3.5%；完成6个月随访者19例，血肿完全消失者16例，占84.2%，少量积液者3例，占15.8%，无复发患者。
3讨论
, http://www.100md.com
慢性硬膜下血肿好发于老年人，这主要是因为老年人骨质脆，伤时容易骨折，且血管硬化、弹性降低及脆性增加，伤时易破裂出血且出血难以自行停止，而生成的硬膜下血肿进一步刺激硬脑膜，使其在血肿表面形成一层包膜，后因包膜内血肿渗透压较高，导致包膜处毛细血管与包膜内形成渗透压压力差，血浆由血管壁渗出或毛细血管破裂出血积聚，从而不断增大形成血肿。其中大多数有明确外伤史，而外伤引起的桥静脉撕脱也可能与慢性硬膜下血肿的形成有关。慢性硬膜下血肿的形成机制较为复杂，目前多数倾向于血肿局部纤溶亢进学说及包膜形成学说[2]。而血肿逐步增大的原因，既往有血多假说。目前较为认可的学说认为，慢性硬膜下血肿包膜与硬脑膜粘连部分含有丰富的窦状毛细血管血管内皮细胞过度产生和分泌纤维蛋白溶酶激活因子，导致血管壁脆弱易于出血。血肿腔中不断有新鲜血液流出，又释放出更多的纤溶酶原，造成局部高纤溶状态，形成恶性循环，从而造成血肿的逐步扩大，引起患者临床症状。
慢性硬膜下血肿的治疗目前主要有钻孔引流和钻孔冲洗引流术及开颅血肿清除术，开颅血肿清除术主要适用于包膜肥厚或钙化的慢性硬膜下血肿。钻孔冲洗引流术及钻孔引流术治疗均可取得良好的治疗效果，且钻孔引流术手术过程及术后处理均较钻孔冲洗引流术简便，疗效满意，因而目前多推荐钻孔引流术[3]。钻孔引流术目前主要的问题是术后血肿复发，文献报道复发率3.5%~37%[4]，其中部分复发原因与血肿包膜内残留血凝块及纤维蛋白有关。术中反复冲洗，尽可能冲洗干净血肿包膜内容物，术后保持引流管持续通畅是减少复发的关键，若血肿复发，则可原孔或重新钻孔冲洗引流，而对血肿腔内有凝血块者、血肿包膜较厚者，可行骨瓣开颅，清除血肿和切除血肿包膜[5]。
, http://www.100md.com
尿激酶是一种纤溶酶原激活物，可使纤维蛋白降解而溶解血块[6]。慢性硬膜下血肿具有增生的包膜，注射的尿激酶会被限制在血肿腔内，可以将血肿腔内的纤维蛋白酶原直接转变为纤维蛋白溶解酶，使纤维蛋白降解而致血块溶解。尿激酶无抗原性，在血流中可被a-巨球蛋白抑制而失活，在局部用药不会引起全身性反应，不会因为使用尿激酶而引起局部及全身出血[7]。硬膜下血肿钻孔引流术后应用尿激酶，利于血凝块的溶解引流，同时还可以溶解血肿包膜内残留血凝块及纤维蛋白，减少血肿的复发，改善引流效果，缩短引流时间。
总之，笔者认为尿激酶辅助钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿是安全有效的，能改善引流效果、缩短引流时间，同时能减少血肿的复发，达到治愈慢性硬膜下血肿的良好效果。
参考文献
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，2005:442-443.
, 百拇医药
[2] 沈少卿，王晓明，陈伟涛.慢性硬膜下血肿发生机制的探讨[J].现代中西医结合杂志，2007，16(1):41.
[3] 李凯，周杰，车万民，等.两种手术方法治疗慢性硬膜下血肿疗效对比[J].中国误诊学杂志，2010，10(7)：1574.
[4] 冯巍，吴优，朱景华，等.单孔引流术治疗慢性硬膜下血肿98例体会[J].中国临床神经外科杂志，2011，16(5):310-311.
[5] 周武涛，崔丙周，王博，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术及并发症的防治[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14(8):65-66.
[6] 李逢佳，李强，杨红.钻孔引流术加尿激酶治疗慢性硬膜下血肿96例分析[J]. 中国误诊学杂志，2010，10(34)：8472.
[7] 王安睿，庄永辉，戴成国，等.微创引流尿激酶血肿腔注射治疗慢性硬膜下血肿66例临床分析[J].昆明医学院学报，2011，32(9)：57-59.
(收稿日期：2012-03-09)(本文编辑：李嫚), http://www.100md.com(李恩 崔丙周)
【关键词】慢性硬膜下血肿；钻孔引流术；尿激酶
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.067
慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)系属外伤后3周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿，好发于小儿及老年人，占颅内血肿的10%[1]。目前公认钻孔引流术是首选的治疗方法，笔者所在医院2010年5月-2011年9月采用尿激酶辅助钻孔引流术治疗硬膜下血肿29例，效果良好，复发率低，现报告如下。
, 百拇医药 1资料与方法
1.1一般资料本组患者男18例，女11例；年龄46~79岁，平均59.2岁；有症状者病程2周~6个月；有明确头部外伤史者17例；有高血压及脑血管病史者13例。
1.2临床表现有头痛头晕症状者17例，有恶心呕吐症状者8例，有记忆力减退患者10例，有单侧肢体活动不便者12例，有嗜睡至浅昏迷等表现者3例，仅有反应迟钝、言语减少而无其他明显定位症状者5例。
1.3影像学检查29例均经CT或MRI检查，其中CT确诊19例，MRI确诊10例，血肿多位于端脑凸面，影像显示均有占位效应，单侧血肿者多数患者中线移位明显。
1.4手术方法本组29例均在顶结节处或根据CT、MRI结果在血肿最厚处做头皮直切口，切口一般长约3.0 cm，剥离骨膜后撑开器撑开，颅钻钻孔后，双极烧灼硬膜，后“十”字形切开硬膜后可见暗红色或褐色黏稠血性液流出，置入硅胶引流管，深入长度根据钻孔位置不同调整，置管后反复冲洗至近清亮，骨孔用明胶海绵封闭，充水排气后，缝合并固定引流管，引流管外接闭式引流装置。本组29例患者均行单孔引流。双侧血肿者先处理血肿较多一侧。
, 百拇医药
1.5术后处理术后常规抗生素应用预防感染。一般术后当日至次日晨引流较为通畅。术后次日开始应用尿激酶。应用生理盐水配制尿激酶液2~4万 U/5 ml，经引流管三通阀注入硬膜下血肿腔，闭管保留2~4 h后开放引流，每12小时应用1次，一般可维持较为通畅的引流效果。术后3日可复查头部CT了解引流效果，待血肿大部消失、引流量24 h小于5 ml、硬膜下腔明显减小即可拔除引流管，置管时间一般不超过5~7 d。
2结果
本组患者引流术后当日症状即明显减轻。经治疗后29例患者血肿均明显缩小或消失。完成2个月随访者28例，经复查CT血肿完全消失者23例，占82.2%，少量残存硬膜下积液者4例，占14.3%，硬膜下血肿复发者1例，占3.5%；完成6个月随访者19例，血肿完全消失者16例，占84.2%，少量积液者3例，占15.8%，无复发患者。
3讨论
, http://www.100md.com
慢性硬膜下血肿好发于老年人，这主要是因为老年人骨质脆，伤时容易骨折，且血管硬化、弹性降低及脆性增加，伤时易破裂出血且出血难以自行停止，而生成的硬膜下血肿进一步刺激硬脑膜，使其在血肿表面形成一层包膜，后因包膜内血肿渗透压较高，导致包膜处毛细血管与包膜内形成渗透压压力差，血浆由血管壁渗出或毛细血管破裂出血积聚，从而不断增大形成血肿。其中大多数有明确外伤史，而外伤引起的桥静脉撕脱也可能与慢性硬膜下血肿的形成有关。慢性硬膜下血肿的形成机制较为复杂，目前多数倾向于血肿局部纤溶亢进学说及包膜形成学说[2]。而血肿逐步增大的原因，既往有血多假说。目前较为认可的学说认为，慢性硬膜下血肿包膜与硬脑膜粘连部分含有丰富的窦状毛细血管血管内皮细胞过度产生和分泌纤维蛋白溶酶激活因子，导致血管壁脆弱易于出血。血肿腔中不断有新鲜血液流出，又释放出更多的纤溶酶原，造成局部高纤溶状态，形成恶性循环，从而造成血肿的逐步扩大，引起患者临床症状。
慢性硬膜下血肿的治疗目前主要有钻孔引流和钻孔冲洗引流术及开颅血肿清除术，开颅血肿清除术主要适用于包膜肥厚或钙化的慢性硬膜下血肿。钻孔冲洗引流术及钻孔引流术治疗均可取得良好的治疗效果，且钻孔引流术手术过程及术后处理均较钻孔冲洗引流术简便，疗效满意，因而目前多推荐钻孔引流术[3]。钻孔引流术目前主要的问题是术后血肿复发，文献报道复发率3.5%~37%[4]，其中部分复发原因与血肿包膜内残留血凝块及纤维蛋白有关。术中反复冲洗，尽可能冲洗干净血肿包膜内容物，术后保持引流管持续通畅是减少复发的关键，若血肿复发，则可原孔或重新钻孔冲洗引流，而对血肿腔内有凝血块者、血肿包膜较厚者，可行骨瓣开颅，清除血肿和切除血肿包膜[5]。
, http://www.100md.com
尿激酶是一种纤溶酶原激活物，可使纤维蛋白降解而溶解血块[6]。慢性硬膜下血肿具有增生的包膜，注射的尿激酶会被限制在血肿腔内，可以将血肿腔内的纤维蛋白酶原直接转变为纤维蛋白溶解酶，使纤维蛋白降解而致血块溶解。尿激酶无抗原性，在血流中可被a-巨球蛋白抑制而失活，在局部用药不会引起全身性反应，不会因为使用尿激酶而引起局部及全身出血[7]。硬膜下血肿钻孔引流术后应用尿激酶，利于血凝块的溶解引流，同时还可以溶解血肿包膜内残留血凝块及纤维蛋白，减少血肿的复发，改善引流效果，缩短引流时间。
总之，笔者认为尿激酶辅助钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿是安全有效的，能改善引流效果、缩短引流时间，同时能减少血肿的复发，达到治愈慢性硬膜下血肿的良好效果。
参考文献
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，2005:442-443.
, 百拇医药
[2] 沈少卿，王晓明，陈伟涛.慢性硬膜下血肿发生机制的探讨[J].现代中西医结合杂志，2007，16(1):41.
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[5] 周武涛，崔丙周，王博，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术及并发症的防治[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14(8):65-66.
[6] 李逢佳，李强，杨红.钻孔引流术加尿激酶治疗慢性硬膜下血肿96例分析[J]. 中国误诊学杂志，2010，10(34)：8472.
[7] 王安睿，庄永辉，戴成国，等.微创引流尿激酶血肿腔注射治疗慢性硬膜下血肿66例临床分析[J].昆明医学院学报，2011，32(9)：57-59.
(收稿日期：2012-03-09)(本文编辑：李嫚), http://www.100md.com(李恩 崔丙周)