112例腹腔镜辅助阴式大子宫全切体会(2)
2 结果
全子宫加双侧附件切除47例，全子宫切除64例，其中中转开腹1例，手术成功率99.1%。手术时间52~122 min，平均76 min。其中16例同时行不同程度的粘连松解，11例同时行卵巢囊肿剥除术，2例电灼子宫内膜移位结节。术中出血量40~220 ml，无需输血。本组病例无术后并发症、无死亡。全组LAVH病例手术于术后次日拔除尿管并能下床活动。全组LAVH病例均在术后6 h进食。无需应用止痛剂。术后第1、2天恢复肠道功能，术后第1天最高体温38.3 ℃，平均37.3 ℃，第2~3天恢复正常体温。平均住院6 d。
3 讨论
3.1 LAVH的优点 腹腔镜手术辅助经阴道子宫切除术时除可以切除子宫外，尚可用腹腔镜处理一些伴随病变，如本组病例手术中有16例同时行不同程度的粘连松解，11例同时行卵巢囊肿剥除术，2例电灼子宫内膜移位结节。Kovac[2]研究认为，原来不适宜行阴式全子宫切除的患者相当大部分可以转为LAVH，避免剖腹术式，符合现代微创手术的要求。据喇端端等[3]报道，因腹腔镜手术辅助经阴道子宫切除术手术适应证扩大，可使90%的患者免除开腹手术。
, 百拇医药
3.2 LAVH手术指征及注意事项 一般认为LAVH只适用于子宫小于或等于如12孕周的患者，大于12孕周的子宫应选择剖腹手术。随着腹腔镜辅助设备的改进及手术操作技术的水平的提高，以往很多不能用腹腔镜完成的手术现在也能顺利进行，手术范围进一步扩大。廖红霞等[4]认为对大于12孕周者行此术仍是安全可靠的。本组112例患者的子宫增大，如12~18孕周，手术成功率为99.1%，其中有1例术中中转开腹，此例患者有腹部手术史，术中见子宫后壁与直肠前壁广泛、粘连紧密，无法在腹腔镜下分离。腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(LAVH)手术成功的关键是严格掌握LAVH的手术适应证并选择合适的病例，熟练掌握手术操作技巧。有腹部手术史的患者，术前详细评估腹腔粘连的严重程度及子宫大小超过孕18周的患者则不宜行LAVH，因为巨大子宫影响腹腔镜手术视野，并且经阴道取出子宫较为困难，增加了手术难度及术中、术后的并发症，增加中转开腹率，本组中1例中转开腹，与术前估计不足有关。
3.3 手术要点 (1)如果子宫过大，置镜体的穿刺孔应选在脐上1~4 cm处，以使手术视野扩大，便于手术操作；(2)正确使用电凝法，凝切止血等操作不宜长时间，广泛电灼会使创面布满焦痂，腹腔镜抓持钳换位电灼时，钳尖又将焦痂扯开，焦痂的脱落增加新的出血创面，电灼时组织变白后，以剪刀剪开或钝性分离，避免热效应范围扩大损伤组织和器官；(3)为避免损伤输尿管，处理宫旁组织依次钳夹、切断时必须紧贴子宫；(4)宫旁组织缝扎时，可先将子宫向盆腔内对侧推移，可扩大手术视野，便于操作；(5)巨大子宫取出有困难时，可先将宫颈切除或子宫切碎成小块后再取出，不要强行将子宫整体拖出致使阴道壁撕裂和膀胱受挤压损伤[5]。
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总之，LAVH是在TVH上发展而来的，其结合了腹腔镜的优点，既能清晰地观察盆腔脏器解剖及状况，又能解决阴式子宫切除术时所不能观察或预计到的困难，并能简化阴式子宫切除方式、降低阴式手术操作难度和拓宽阴式手术的适应证。
随着微创观念的深入、腹腔镜的广泛应用、操作者水平的提高，LAVH的应用范围会进一步拓宽，具有广泛的应用空间及发展前景。
参考文献
[1] Harkki P， Kurki T， Sberg J， et al. Safety aspects of laparoscopic hysterectomy [J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2001，80(5)：383-397.
[2] Kovac S R. Guidelines to determine the route of hysterectomy[J].Obstet Gynecol，1995，85(1)：18-23.
[3] 喇端端，郑民华，沈立翡，等.腹腔镜辅助阴式子宫切除术98例分析[J].中华妇产科杂志，1998，33(25)：342-343.
[4] 廖红霞，金海红，孙左俊.腹腔镜辅助阴式切除大于12孕周子宫102例临床分析[J].现代妇产科进展，2007，16(10)：800.
[5] 伍萍芝，李忻琳，吴秀芬.腹腔镜辅助阴式巨大子宫切除术162例临床分析[J].右江民族医学院学报，2009，23(6)：19-21.
(收稿日期：2012-03-19)(本文编辑：李嫚), http://www.100md.com(周传亚 肖泽兵)
全子宫加双侧附件切除47例，全子宫切除64例，其中中转开腹1例，手术成功率99.1%。手术时间52~122 min，平均76 min。其中16例同时行不同程度的粘连松解，11例同时行卵巢囊肿剥除术，2例电灼子宫内膜移位结节。术中出血量40~220 ml，无需输血。本组病例无术后并发症、无死亡。全组LAVH病例手术于术后次日拔除尿管并能下床活动。全组LAVH病例均在术后6 h进食。无需应用止痛剂。术后第1、2天恢复肠道功能，术后第1天最高体温38.3 ℃，平均37.3 ℃，第2~3天恢复正常体温。平均住院6 d。
3 讨论
3.1 LAVH的优点 腹腔镜手术辅助经阴道子宫切除术时除可以切除子宫外，尚可用腹腔镜处理一些伴随病变，如本组病例手术中有16例同时行不同程度的粘连松解，11例同时行卵巢囊肿剥除术，2例电灼子宫内膜移位结节。Kovac[2]研究认为，原来不适宜行阴式全子宫切除的患者相当大部分可以转为LAVH，避免剖腹术式，符合现代微创手术的要求。据喇端端等[3]报道，因腹腔镜手术辅助经阴道子宫切除术手术适应证扩大，可使90%的患者免除开腹手术。
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3.2 LAVH手术指征及注意事项 一般认为LAVH只适用于子宫小于或等于如12孕周的患者，大于12孕周的子宫应选择剖腹手术。随着腹腔镜辅助设备的改进及手术操作技术的水平的提高，以往很多不能用腹腔镜完成的手术现在也能顺利进行，手术范围进一步扩大。廖红霞等[4]认为对大于12孕周者行此术仍是安全可靠的。本组112例患者的子宫增大，如12~18孕周，手术成功率为99.1%，其中有1例术中中转开腹，此例患者有腹部手术史，术中见子宫后壁与直肠前壁广泛、粘连紧密，无法在腹腔镜下分离。腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(LAVH)手术成功的关键是严格掌握LAVH的手术适应证并选择合适的病例，熟练掌握手术操作技巧。有腹部手术史的患者，术前详细评估腹腔粘连的严重程度及子宫大小超过孕18周的患者则不宜行LAVH，因为巨大子宫影响腹腔镜手术视野，并且经阴道取出子宫较为困难，增加了手术难度及术中、术后的并发症，增加中转开腹率，本组中1例中转开腹，与术前估计不足有关。
3.3 手术要点 (1)如果子宫过大，置镜体的穿刺孔应选在脐上1~4 cm处，以使手术视野扩大，便于手术操作；(2)正确使用电凝法，凝切止血等操作不宜长时间，广泛电灼会使创面布满焦痂，腹腔镜抓持钳换位电灼时，钳尖又将焦痂扯开，焦痂的脱落增加新的出血创面，电灼时组织变白后，以剪刀剪开或钝性分离，避免热效应范围扩大损伤组织和器官；(3)为避免损伤输尿管，处理宫旁组织依次钳夹、切断时必须紧贴子宫；(4)宫旁组织缝扎时，可先将子宫向盆腔内对侧推移，可扩大手术视野，便于操作；(5)巨大子宫取出有困难时，可先将宫颈切除或子宫切碎成小块后再取出，不要强行将子宫整体拖出致使阴道壁撕裂和膀胱受挤压损伤[5]。
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总之，LAVH是在TVH上发展而来的，其结合了腹腔镜的优点，既能清晰地观察盆腔脏器解剖及状况，又能解决阴式子宫切除术时所不能观察或预计到的困难，并能简化阴式子宫切除方式、降低阴式手术操作难度和拓宽阴式手术的适应证。
随着微创观念的深入、腹腔镜的广泛应用、操作者水平的提高，LAVH的应用范围会进一步拓宽，具有广泛的应用空间及发展前景。
参考文献
[1] Harkki P， Kurki T， Sberg J， et al. Safety aspects of laparoscopic hysterectomy [J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2001，80(5)：383-397.
[2] Kovac S R. Guidelines to determine the route of hysterectomy[J].Obstet Gynecol，1995，85(1)：18-23.
[3] 喇端端，郑民华，沈立翡，等.腹腔镜辅助阴式子宫切除术98例分析[J].中华妇产科杂志，1998，33(25)：342-343.
[4] 廖红霞，金海红，孙左俊.腹腔镜辅助阴式切除大于12孕周子宫102例临床分析[J].现代妇产科进展，2007，16(10)：800.
[5] 伍萍芝，李忻琳，吴秀芬.腹腔镜辅助阴式巨大子宫切除术162例临床分析[J].右江民族医学院学报，2009，23(6)：19-21.
(收稿日期：2012-03-19)(本文编辑：李嫚), http://www.100md.com(周传亚 肖泽兵)