非脱垂子宫阴式全子宫切除术69例临床分析(2)
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参见附件。
1.3.2 ATH组 按人民卫生出版社的《妇产科学》第3版操作步骤进行。
1.4 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后3 d内平均体温、肛门排气时间、下床活动时间、术后住院天数。
1.5 统计学处理 采用SPSS 14.0统计软件进行处理，数据以(x±s)表示，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者无一例损伤周围器官，均于术后24~48 h拔除尿管，VTH组均手术成功，无中转开腹。比较两组手术时间和术中出血量差异无显著性(P>0.05)，阴式手术组患者的术后3 d内平均体温明显低于腹式手术组(P<0.05)，术后肛门排气时间、下床活动时间和术后住院天数明显少于腹式手术组(P<0.05)，见表1。
3 讨论
子宫切除术是妇科常见的手术，主要术式为ATH、VTH、腹腔镜子宫切除术、腹腔镜辅助阴式子宫切除术。ATH术野暴露好，操作方便，不易损伤周围脏器，已为临床广泛应用，但其手术创面大，易干扰腹腔脏器，肠粘连发生率高。腹腔镜子宫切除术、腹腔镜辅助阴式子宫切除术具有微创、疼痛轻、康复快、出血少等优点，但需要昂贵的设备，手术费用高，基层医院不能广泛开展。VTH具有微创特点，并且不需要复杂的手术设备，近年来逐渐受到妇产科医生的重视。有学者对比研究了全子宫切除术的经腹、经阴道和腹腔镜三种途径，认为经阴道切除子宫是最佳的选择[2]。国外报道VTH与腹式全子宫切除术(ATH)之比约为3：1[3]，但国内目前还未能普及。
VTH利用阴道这一天然孔道进行子宫切除的一种手术，不同于腹式子宫切除术，不必做腹部切口，因此腹部也不会留有瘢痕亦无“钥匙孔”。此外阴道前后壁的成形术也可以和子宫切除术一起做。另外，这种手术方式较少发生腹膜损伤、粘连、腹膜炎和肠梗阻。手术后伤口疼痛较少，患者起床活动早，肛门排气快，出现肠胀气者明显少于腹部手术者，进食亦早，痊愈较快并且平均住院时间较短。是一种手术效果好，不良反应少，术后机体恢复快，易为患者乐于接受的术式，也越来越多地被临床作为首选术式所采纳[4]，是安全与可行的术式。但阴式手术范围狭小，视野暴露困难，操作难度较大，技术要求高，尤其有盆腔粘连时，手术难度更大，不易掌握[5]，所以术者必须具备扎实的手术基本功，必须熟悉局部解剖层次，有熟练的阴道手术技巧。
在实施手术时，有时会遇到操作上的困难，因此不能总用标准的方法摘除子宫，此时需要改良手术技巧[6]。如当膀胱腹膜返折难以打开时，可先切开子宫旁组织和子宫血管之后再打开腹膜返折，这样做可使子宫下垂而使这一阶段的手术容易操作。切开阴道后壁黏膜进入Douglas间隙时，切口不要太低，如果切口过低就不能达到后陷凹，子宫颈越长切口越应偏向患者头侧。有时遇到较大的肌瘤或不易钩取固有韧带时，先采用缩小子宫体积的方法，如将子宫劈开、肌瘤剔出以减小子宫的大小，再钩出韧带。在横切子宫血管时，手术钳不能平行地夹在子宫旁边，而是几乎和血管成直角，这样，钳很少从血管蒂滑脱并且很少伤及血管。圆韧带、阔韧带和附件有时很难与子宫分开，在切断子宫血管后，如果通过翻转子宫不能使之分开，就沿着子宫的侧面向上逐步横切子宫旁组织，强力牵引子宫会增加撕裂附件的危险。如果盆腔内有粘连，在未辨认清楚之前一定不要切断任何组织，这样可以防止损伤肠管和邻近组织器官。本组69例VTH均手术成功，无中转开腹，笔者认为病例选择是关键。对有粘连的子宫及较大子宫或有中转开腹可能者，应选择腹式手术更为稳妥。
综上所述，VTH与ATH比较有不可比拟的优点，尤其对伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等内科合并症不能耐受开腹手术者更是一种理想的术式。但在选择术式时，应综合考虑手术禁忌证、术者技能、经验等，以保证手术的顺利进行。对于有丰富阴式手术经验的医生而言，阴式手术是一种极应考虑选择的微创术式，是值得临床普及和推广的手术方式[7]。随着手术熟练程度的不断提高，手术适应证也在扩大，如经阴道切除卵巢囊肿，剔除子宫肌瘤。无论从微创，还是从经济角度，阴式手术都有着良好的应用前景，适宜大部分医院开展。
参考文献
[1] 谢庆煌，柳晓春，郑玉华.非脱垂子宫阴式子宫全切除术的适应症和禁忌症探讨[J].中华妇产科杂志，2005，40(7)：441.
[2] Kovac S R. Hysterectomy outcomes in patients withsimilarly indications[J].Obstet Gynecol，2000，156(95)：787.
[3] Wilcox L S， Koonin L M， Pokras K， et al.Hysterectomy in the united[J].Obstet Gynecol ......
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