甲亢合并抗肾小球基底膜抗体伴抗中性粒细胞胞浆抗体阳性肾炎1例
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【关键词】 甲状腺功能九进症； 肠出血-肾炎综合症； 血清学诊断指标
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.101
抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)是原发性小血管炎重要的血清学诊断指标，抗肾小球基底膜抗体(Anti-GBM)是Anti-GBM相关肾炎重要的血清学标志物。随着对Anti-GBM及ANCA检测方法学的进展，一部分患者血清中可同时检测到Anti-GBM和ANCA，并形成一种独立的临床病理类型。但甲亢合并Anti-GBM和(或)ANCA阳性肾炎患者的病例国内外少有报道，本文报道1例，并分析其临床特点。
1 病例介绍
患者，女，54岁，因痰中带血2个月，发现肾功能不全6 d入院，患者既往有甲亢病史10余年，间断服用丙硫氧嘧啶，2片/次，3次/d，后逐渐减量为1片/次，1次/d，3个月前已停药。体查：血压138 mm/80 mm Hg，甲状腺II度肿大，质软，无压痛，双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿啰音，心率80次/min，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛。入院后尿常规+沉渣示：尿蛋白3+，隐血3+，变异型红细胞占70%。24 h尿蛋白定量3450 mg，血常规示Hb 73 g/L，白细胞数及血小板为正常，肝肾功能：Scr 324 μmol/l， BUN 12.54 mmol/L，白蛋白 26 g/L。结缔组织全套：ANA(1：80)阳性，p-ANCA阳性。GBM阳性，MPO阳性。甲亢全套：T3 1.23 ng/ml，T4 13.40 μg/ml，TSH 0.013 U。肺部CT示：双肺渗出性病变；双肾彩超示：左肾120 mm×41 mm，右肾122 mm×42 mm；肾活检光镜示15个肾小球，14个肾小球球性硬化，11个肾小球伴新月体形成(其中4个细胞性大新月体，1个细胞性环状体，4个细胞纤维性大新月体，2个细胞纤维性小新月体，见图1)，余肾小球系膜基质节段性轻-中度增生，系膜区可见嗜复红物沉积，基底膜节段性僵硬增厚，毛细血管腔受压，开放不良，部分节段内皮细胞成对出现及炎性细胞。免疫荧光示：IgG(+~++)，C1q(+)沉积于毛细血管袢。入院后第12天予以甲泼尼龙200 mg静滴冲击3 d后，继予以甲泼尼龙40 mg/d，加用环磷酰胺0.6g/次，2次/月。患者症状明显缓解，无痰中带血，出院时复查肾功能示：Scr 146 μmol/L，BUN 11.68 mmol/L，尿检示尿蛋白1+，血3+，24 h尿蛋白定量1350 mg，肺部CT示肺部病变明显吸收。出院1个月后，复查血常规正常，肾功能示Scr 124 μmol/L，BUN 15.13 mmol/L。肝功能：白蛋白 43.2 g/L。p-ANCA弱阳性；MPO阳性，GBM阴性。胸片复查明显吸收、好转。再次给予环磷酰胺0.6 g/次，2次/月，将激素逐渐减量。3个月后复查p-ANCA阴性；MPO阴性，GBM阴性;血常规、肝肾功能正常，肺部CT复查正常，双肾彩超示左肾100 mm×40 mm，右肾101 mm×41 mm。
图1 肾小球伴新月体形成肾活检光镜图
2 讨论
肺出血-肾炎综合症(good pasture syndrome，GPS)是一种发病机制尚未明确的自身免疫性疾病，目前大多数学者认为，环境变化或病毒感染可诱发存在于肾小球基底膜、肺泡基底膜中的IV型胶原结构发生变化，从而使隐藏其中的抗原决定簇暴露，抗GBM抗体产生，通过循环免疫复合物、T淋巴细胞介导的免疫反应引起肾脏、肺损伤。GPS常表现为三联征：肾小球肾炎(多为新月体性肾炎)、肺出血和抗GBM抗体形成。GPS肾脏病变光镜多数表现为大量新月体形成，免疫荧光特征性改变主要为IgG沿GBM连续线样沉积。近年发现，在抗GBM 抗体阳性患者中，约20%~40%的患者同时合并抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性。刘娜等[1]研究表明，抗GBM阳性伴ANCA阳性患者肾脏病理多为新月体肾炎，免疫荧光表现为不典型IgG、C3呈细颗粒样沿GBM线样沉积。国外有学者建议将血清抗GBM抗体与ANCA双阳性的新月体肾炎定义为IV型新月体肾炎[2]。
Hellmark等[3]曾报道1例服用4年的PTU甲亢患者合并GPS病例，国内尚未有报道。而PTU所致ANCA相关性小血管炎病例国内外文献均有报道，且PTU所致的ANCA相关小血管炎多有抗MPO抗体。以往认为可能与ANCA引起小血管壁损害，暴露了GBM抗原，导致抗GBM的产生有关[4]。但又有病例报道在抗GBM肾炎后出现ANCA相关性血管炎，且Amishi报告1例双阳性新月体肾炎患者三年后出现ANCA相关性血管炎，提示疾病发展过程中某种潜在的联系导致抗GBM抗体与ANCA双阳性的新月体肾炎[5]。于峰等[6]研究北大医院15例PTU诱发的ANCA阳性小血管炎患者发现，肾脏病理以局灶坏死性新月体肾炎为主。
本例患者病理结果为新月体形肾炎，IgG(+~++)，C1q(+)沉积于毛细血管袢，停服PTU，并给予激素及免疫抑制剂治疗后疗效较好，治疗三个月后复查，血常规、肝肾功能恢复正常。提示甲亢合并GPS预后较单纯GPS好。其机制可能是PTU致MPO-ANCA阳性小血管炎后进一步引起抗GBM的产生，也可以考虑PTU致抗GBM肾炎后通过某种机制诱发ANCA阳性，其发生机制有待进一步研究。
参考文献
[1] 刘娜，赵明辉，章友康，等.抗肾小球基底膜抗体伴抗中性粒细胞胞浆抗体阳性肾炎(四例报告并文献复习).[J].中华肾脏病杂志，1999，15(04)：1-7.
[2] Glassock R J ......
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