三级护理评估在精神科护理中的应用效果研究(2)
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doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.037
整体护理要求护士以现代护理观为指导，运用护理程序这一科学的工作方法，为患者提供最佳的优质护理服务[1]，而护理评估是护理程序的关键环节，是第一道大门，是确保整体护理按质按量完成及病区安全的重要组成部分[2]。本研究旨在探讨三级护理评估在精神科护理中的应用效果，即针对精神科住院患者(以精神分裂症为代表)在整个治疗过程中出现的和潜在的护理问题实行三级护理评估的工作方法，在整个护理过程中建立三级评估的护理方法，把评估的时间和人员分为三级进行24 h连续地评估，做到层层把关，以便及时发现患者的各种护理问题，调整护理措施，进而保证准确及时地给予有效的护理和预防干预，并对这种工作方法所具有的价值进行统计评价，总结出在精神科护理中组织和实施三级护理评估工作制的经验，以便推广应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年6月-2011年6月入笔者所在医院精神科住院的精神分裂症患者100例，其中男60例，女40例。按性别用“摸球法”随机均分入实验组和对照组，最后合并，每组50例[3]。入组标准：⑴符合CCMD-3精神分裂症诊断标准[4]的住院患者；(2)无严重躯体合并症和药物过敏史；(3)患者及其监护人同意并签定知情同意书[5]。两组患者均为50例，男30例，女20例。实验组年龄13~54岁，平均年龄(35.52±14.68)岁，其中小于18岁2例，文化程度：大专10例，高中15例，初中及以下25例。已婚40例，未婚10例。对照组年龄15~55岁，平均年龄(36.56±14.34)岁，其中小于18岁1例，文化程度：大专12例，高中12例，初中及以下26例。已婚38例，未婚12例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 两组患者入院后均按照精神分裂症治疗常规，选用非典型抗精神病药物利培酮治疗，观察期间未使用其他抗精神药物。利培酮治疗量为3~6 mg/d[6]，实验组(3.25±2.75)mg/d，对照组(3.55±2.45)/d。实验组用三级护理评估的工作方法进行护理，对照组只进行护理首页的评估，按以往的精神科护理常规护理。
1.2.1 护理评估的干预方法 三级护理评估由本项目组护士长主持并组织实施，项目组其他成员分工负责。实行此方法前项目组成员的全体护士集中学习培训《三级护理评估的临床实施》[7]，以取得对本研究目的、意义、操作方法理解的一致性和具体实行的规范性。三级护理评估的工作方法评估的时间、人员和具体操作上均分为三级，从精神症状、社会功能、生理状况、心理社会四个纬度进行评估[7]。具体方法如下。⑴一级护理评估：新患者入院48 h内，主要由护理班进行首次评估，此班人员从患者入院起，参与患者生命体征及体重的测量，旁听经治医师的问诊，建立护患关系，介绍医院环境，根据收集到的患者资料，提出护理问题并拟定初步护理方案。此级的主要评估内容为：①患者的住院依从性，主要评估患者的外走、外逃风险；②主要精神症状[8]及精神症状的应对方式，尤其要注意患者自杀、自伤、冲动的风险的评估；③患者服药的依从性；④患者的基本生理需求及躯体合并症，自理能力的评估；⑤心理、社会方面(如经济、婚姻、性格、人际等)的评估，根据评估提出护理问题，并采取相应的护理措施。⑵二级护理评估：患者入院2~3周，即治疗期患者的评估。主要由责任护士根据一级评估资料、病理资料和患者入院后的治疗恢复情况进行再次评估，主要评估内容为：①精神症状的改善情况(如患者的自知力、社会功能)，主要风险等级(再次评估自杀、自伤、冲动、外走的风险)；②患者服药的依从性及不良反应，尤其要注意分辨精神症状与药物不良反应；③患者的基本生理需求，针对评估出的护理问题和风险情况修改、完善护理方案，并保证实施。⑶三级护理评估，患者出院前期，即康复期患者的评估。主要由责任护士和护理班完成，主要评估内容为：①患者的自知力是否完全恢复，还存在哪些精神症状，危险性(如自杀、自伤、冲动等)是否存在；②长期服药的依从性；③心理、社会方面(如工作、人际、情感等问题)的再次评估，针对评估出的护理问题，及时修正护理干预措施，使患者更好的康复出院，回归社会。
以上三级护理评估最后均由护士长或主管护师督导检查，以确保护理问题和干预方案的正确性，以及各项护理措施的落实，并用早晨查房时间带领全体护理人员对新入院和其他高风险患者进行再次评估，提出护理问题，修改和进一步完善护理干预方案，并由小组保证实施。护理班、责任护士、护士长或主管护师的评估都是24 h动态的连续评估，评估的时间点为随时(各项护理工作中)、晨间、三班交班、周大评估。三级护理评估是连续的、动态的，是贯穿于每个护理行为中的一种工作方法，整个三级护理评估的过程也是一个护理沟通干预的实施过程。
1.2.2 评价方法 对患者采用百分统计图表比较实验组和对照组的治疗依从性[9-10]和风险情况，用护士用住院患者观察量表(NOSIE)[11]对患者病情，住院治疗效果进行纵向观察评定。NOSIE共有30项，反映6个因子，本量表为频度量表，按具体现象或症状的出现频度分为0~4分5个等级评分。其中总分、总积极分、社会能力、社会兴趣、个人整洁得分越高说明病情恢复效果越好，反之，则说明治疗康复效果差；而激惹、精神病表现、迟缓、抑郁分越高，说明病情康复效果越差，反之，则病情康复效果越好。三次评定时间为：患者入院48 h内，治疗2周后，出院前。评定均由该项目组护士进行，由于每次只由一名护士评定，故统计时评分均乘以2。评定前对参与评定的人员统一培训并进行预测评，进行一致性检验。
1.2.3 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件进行处理，所得数据以(x±s)表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
第一次评分比较显示：两组患者在6个因子中的得分差异不明显(P>0.05)；
第二次评分比较显示：两组患者各项评分均有变化，实验组患者在个人整洁、总分、总积极分高于参照组(P<0.01)，精神病表现、激惹分低于参照组(P<0.01)；
第三次评分比较显示：实验组患者在个人整洁、社会能力、社会兴趣、总分、总积极分的得分明显高于参照组(P<0.01)，而在激惹、抑郁、迟缓、总消极分得分低于参照组(P<0.01)。具体见图1、表1。
图1 实验组和对照组的治疗依从性和风险情况百分比统计图
3 讨论
精神科住院患者发生自杀、自伤、冲动、毁物等是多因素作用的结果，风险主要来自于精神疾病本身，与精神病理密切相关[12]，本研究在精神科护理中实行三级护理评估的工作方法，可找出患者现存的和潜在的护理问题，以便采取相应的护理措施，给其及时的预见性干预，把安全关口前移，有效降低各类风险发生率，促进患者早日康复 ......
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