我院骨科Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物状况
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【摘要】 目的：了解笔者所在医院骨科Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物情况。方法：收集笔者所在医院骨科2010年1-12月完成的386例Ⅰ类切口手术患者病历资料，并对数据进行整理分析。结果：骨科Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物应用率达100%，用药频度前3位依次为头孢甲肟、左氧氟沙星、头孢唑啉；术前0.5~2 h内预防用药只占全部预防用药的1.81%，平均用药时间为6.71 d；联合用药率51%。结论：骨科Ⅰ类切口手术在预防性应用抗菌药物方面存在明显不合理现象。
【关键词】 骨科； Ⅰ类切口； 预防性用药； 抗菌药物
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.059
抗菌药物在治疗感染性疾病发挥巨大作用的同时，由于临床不合理和过度地使用，也导致了细菌耐药性的不断增加，特别是外科预防性应用抗菌药物占不合理应用很大比例。相关研究报告指出，抗菌药物的不合理应用已成为危害患者生命健康的主要杀手之一。由此可见，不合理应用抗菌药物已成为当前我国迫切需要解决的问题[1]。笔者随机抽取了2010年所在医院骨科386份Ⅰ类切口手术病历，通过分析其抗菌药物的使用情况，探讨存在的问题，以便为下一步干预临床抗菌药物应用提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机从笔者所在医院骨科医师工作站中调取2010年386份出院病历，所有患者均于笔者所在医院行手术治疗，且所有患者术前血常规，体温，肝、肾功能正常，无慢性基础疾病，手术切口均为Ⅰ类切口。将患者一般信息(ID号、姓名、性别、年龄、住院天数)、手术信息(手术方式、手术时间、出血量)、抗菌药物应用信息(药物品种、用法用量、用药时机和持续时间)等录入Excel表，建立数据库。
1.2 方法 利用Excel表对数据分类、排序、统计。其中药物的限定日剂量(DDD)为世界卫生组织(WHO)推荐的药物应用日处方协定剂量，WHO未推荐的DDD值参照药品说明书或新编药物学第17版规定。用药频度(DDDs)=总用药量/该药的DDD值，用药频度越大，说明药物使用频率越高。药物利用指数(DUI)=DDDs/用药总天数，DUI≤1表示药物用量合理[2]，DUI>1表示药物超量使用。
2 结果
2.1 Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物种类分布情况 最常用的抗菌药物依次为头孢类、青霉素类和喹诺酮类，占全部抗菌药物的87.2%。见表1。
2.2 抗菌药物用药频度和药物利用指数 使用频率前10位的抗菌药物中，头孢甲肟、左氧氟沙星、头孢唑啉的用药频度最高。阿莫西林、氟氯西林、甲硝唑注射液、头孢哌酮钠、哌拉西林钠/舒巴坦钠及头孢替安的DUI值均<1。头孢甲肟DUI>2。见表2。
2.3 围手术期抗菌药物给药时机和疗程 术前0.5~2 h给予抗菌药物者占1.81%，平均疗程小于3 d者占16.98%。见表3。
2.4 抗菌药物联合应用情况 386例Ⅰ类切口手术患者全部使用了抗菌药物，抗菌药物使用率达100%，其中单药治疗189例(49%)，两联用药197例(51%)。
3 讨论
3.1 预防用药指征 在386份骨科Ⅰ类切口手术患者病历中，均涉及在围手术期使用抗菌药物，预防用药率达100%。Ⅰ类切口手术主要为清洁手术，一般不预防使用抗菌药物，主要应加强消毒灭菌和无菌操作。对于手术范围大、时间长，涉及重要脏器和异物植入等情况下才给予预防用药。《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》中要求Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，而在临床实际工作中，医生在术前并未能正确评估和分析手术和患者情况对引起感染的危险程度，而是直接给予预防用药。
3.2 预防用药选择 骨科手术引起感染的常见致病菌是革兰氏阳性球菌，其中主要是金黄色葡萄球菌。因此，预防用药应针对革兰氏阳性球菌，选择一代头孢菌素，应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)可选择第一、二代头孢菌素和头孢曲松，对头孢菌素过敏者可选择克林霉素。调查结果显示，在使用频率前10位的抗菌药物中，只有头孢唑啉和头孢替安符合预防用药的要求。头孢甲肟作为三代头孢菌素，对革兰氏阳性球菌作用不及一、二代头孢，同时，三代头孢容易诱导细菌产生β-内酰胺酶，因此，头孢甲肟不宜作为骨科手术的预防用药。哌拉西林舒巴坦作为限制性用药，主要用于产β-内酰胺酶的革兰氏阴性杆菌引起的感染性疾病，不应作为预防用药。细菌对喹诺酮类抗菌药物耐药性逐年升高，也应严格限制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。在386份病历中，51%的患者都使用了联合用药预防感染，Ⅰ类切口手术引起的感染主要是革兰氏阳性球菌，单药预防足够，追求广覆盖的两联用药只能增加患者的经济负担。
3.3 预防用药时机 开始给予抗菌药物的时间应依据药物的药代药效动力学(PK/PD)而定。有效预防用药的关键时机是致病菌侵入伤口后4 h内[3]，在整个手术期间，血和组织中的抗菌药物必须保持有效的杀菌浓度，因此，最佳给药时机是术前0.5~2 h。对于失血量>1500 ml或手术时间超过3 h者，术中应增加1剂抗菌药物。在386个病例中，术前0.5~2 h给药者只占1.81%，只有3例在术中给予抗菌药物，多数患者在术前12 h或术后才给予抗菌药物。在手术时，由于药物浓度达不到最低抑菌浓度，不能起到预防感染的效果，因此，在预防用药的时机上应加强对医生的教育。
3.4 预防用药疗程 《抗菌药物临床应用指导原则》在Ⅰ类切口预防用药疗程中规定，预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。而调查显示，骨科Ⅰ类切口手术平均预防用药时间为6.71 d，术后3 d内停药者只占16.98%，多数患者用药时间超过3 d。长时间给予抗菌药物并不能降低术后感染发生率[4]，而且细菌在选择性压力下容易产生耐药菌繁殖，造成医院耐药菌流行，为临床治疗带来困难。
综上所述，本院骨科在Ⅰ类切口手术中预防性应用抗菌药物的过程中，还存在指征掌握不严，品种选择不当，用药不能有效覆盖手术全程以及连续使用时间过长等问题。这些预防用药中的不合理现象直接导致了院内耐药菌株的增加，导致临床医生在治疗感染性疾病过程中选择抗菌药物越来越困难，同时还加重了患者的经济负担。2010年，为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，笔者所在医院药事管理委员会制定了《抗菌药物分级管理实施细则》和《抗菌药物合理使用实施细则》，但医生在应用抗菌药物过程中还存在一定误区。首先，在抗菌药物品种的选择和预防用药疗程上，医生倾向于使用抗菌谱广和抗菌效果好的抗菌药物，疗程普遍在1周左右，认为抗菌谱越广、用药时间越长，越容易达到预防感染的目的，而没有根据手术类型和患者生理情况来选择药物，这就使得细菌由于选择压力对这些广谱和新上市的抗菌药物很快产生耐药性；其次，医患矛盾和医疗环境的恶化使医生在预防感染时倾向使用抗菌药物，以避免在产生医疗纠纷时使自己处于不利的境地。因此，要改变抗菌药物的滥用和不合理使用，除了采取行之有效的行政干预和监督外 ......
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