卡前列甲酯栓防治宫缩乏力性产后出血最佳用药时机研究
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【摘要】 目的：探讨卡前列甲酯栓防治宫缩乏力性产后出血的最佳用药时机、有效性及安全性。方法：选择笔者所在医院妇产科2009-2011年收治的具有宫缩乏力性产后出血高危因素(如多胎、巨大儿、羊水过多、前置胎盘、妊娠合并肝炎)并计划剖宫产的孕妇253例，随机分为三组，第一组(87例)：胎儿娩出后立即缩宫素20 U静滴+卡前列甲酯栓1 mg舌下含服；第二组(81例)：胎儿娩出后缩宫素20 U静滴，当产时出血达到400 ml时+卡前列甲酯栓1 mg舌下含服；第三组(85例)：胎儿娩出后缩宫素20 U静滴，当产时出血达到600 ml者结扎子宫动脉上行支，当产时出血达到800 ml时+卡前列甲酯栓1 mg舌下含服。计算三组术中出血量、产后24 h出血量及产后出血发生率。结果：三组术中出血量比较，F=1.50，差异无统计学意义(P>0.05)；第二组与第一组产后24 h出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；第三组产后24 h出血量明显高于第一组和第二组，差异有统计学意义(F=7.613，P<0.05)；第二组和第三组的产后出血发生率明显高于第一组，差异有统计学意义(P<0.01)；第二组与第三组产后出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：卡前列甲酯栓用于有宫缩乏力性出血高危因素的剖宫产术，可明显减少术中出血、产后出血量，降低产后出血的发生率，而且用药最佳时机是越早使用效果越佳。
【关键词】 卡前列甲酯栓； 产后出血； 剖宫产； 用药时机
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.072
产科出血是孕产妇死亡的主要原因，其中产后出血占产科出血的85%，而产后2 h出血又占产后出血的80%，宫缩乏力是产后出血的最主要原因，占产后出血总数的70%~80%[1]。目前，临床上多使用缩宫素、米索前列醇等药物加强宫缩，药物无效时改用宫腔填塞纱布压迫止血、结扎子宫供血血管等措施，甚至必要时切除子宫，致患者失去再生育功能，增加了患者的痛苦和医疗纠纷的发生。因此，快速、安全、有效地减少产后出血量是产科的迫切需要。笔者所在医院2009年3月-2011年12月选择剖宫产术前具有宫缩乏力性出血高危因素的孕妇，随机分为三组，在手术不同时间给予卡前列甲酯栓舌下含服，结果明显减少了术中出血、产后出血量，降低了产后出血的发生率，且发现用药最佳时机是越早使用效果越佳，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择笔者所在医院妇产科2009年3月-2011年12月收治的具有宫缩乏力性产后出血高危因素并计划剖宫产的孕妇253例，其中巨大儿101例、双胎+羊水过多97例、前置胎盘55例，年龄22~35岁，孕周34+2~41周。所有孕妇均无前列腺素禁忌证，无高血压、肝肾、血液系统等疾病。
1.2 研究方法 将253例孕妇随机分为三组，第一组(87例)：胎儿娩出后立即缩宫素20 U静滴+卡前列甲酯栓1 mg舌下含服；第二组(81例)：胎儿娩出后缩宫素20 U静滴，当产时出血达到400 ml时+卡前列甲酯栓1 mg舌下含服；第三组(85例)：胎儿娩出后缩宫素20 U静滴，当产时出血达到600 ml时结扎子宫动脉上行支，当产时出血达到800 ml时+卡前列甲酯栓1 mg舌下含服。三组孕产妇的年龄、孕周、产次及高危因素等比较均无统计学意义，按随机方法处理。
1.3 观察指标 观察术中出血量、产后24 h出血量及产后出血发生率，观察应用卡前列甲酯栓前后血压、心率的变化及用药后出现的副反应。
1.4 监测方法 出血量计算利用称重法和容积法估算出血量，产后出血采用第7版乐杰主编《妇产科学》的诊断标准判断。
1.5 统计学处理 采用统计学软件PEMS 3.1进行统计分析，计量资料采用方差分析F检验，采用LSD法进行均值多重比较，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组术中出血量、产后24 h出血量及产后出血发生率比较 三组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)；第二组与第一组产后24 h出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；第三组产后24 h出血量明显高于第一组和第二组，差异有统计学意义(P<0.05)；第二组和第三组的产后出血发生率明显高于第一组，差异有统计学意义(P<0.05)；第二组与第三组产后出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 不良反应比较 产妇用药前后血压、心率变化不明显，用药后口内苦味感觉，出现轻微恶心、呕吐，持续时间短，未经特殊处理自行缓解。三组产妇比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
美国妇产科协会(AGOG)在2006年关于产后出血的公报中指出，产后出血治疗一线药物有缩宫素、麦角新碱、前列腺素制剂和米索前列醇[2]。临床上广泛使用缩宫素，经济有效，但效果受催产素受体饱和的影响。缩宫素在体内的半衰期短，使用后子宫迅速收缩，但3~4 min后很快被缩宫素酶及肝肾组织等灭活、消除，而且它的作用仅刺激子宫上段收缩，对出血高危因素孕妇如前置胎盘等，单纯缩宫素难以达到理想作用。麦角新碱优于缩宫素，但禁用于高血压和心脏病患者，我国目前已无此药。米索前列醇600~1000 μg直肠给药，有关报道结果不一。AGOG同时建议选择前列腺素制剂。
卡前列甲酯栓即是前列腺素F2α的衍生物(15-甲基PGF2α甲酯)，其作用为钙离子的载体，可提高肌细胞内钙离子浓度，抑制腺苷酸环化酶阻断环磷酸腺苷的形成，增加胞浆钙离子浓度，触发肌原纤维收缩，刺激肌细胞间缝隙连接形成，诱发整个子宫平滑肌收缩强而协调，创面血窦迅速关闭，因此被认为是强而快速有效的子宫收缩剂，半衰期30 min，且在用后2~3 h其血浆浓度才降至用药前水平[3]。本研究结果显示，卡前列甲酯栓用于有宫缩乏力性出血高危因素的剖宫产术，明显减少了术中出血、产后出血量，降低了产后出血的发生率。
同时，对于防治产后出血，把握用药时机也是关键，如大量出血后子宫肌组织缺氧缺血，对药物敏感性会降低，而且出血量超过血容量40%以上时凝血因子会因消耗而减少，即使宫缩好也可因凝血障碍而出血不止，因此宜尽早使用[4]。本研究结果也显示，预防性使用或刚出现宫缩乏力立即使用卡前列甲酯栓，比发生产后出血用其他方法效果不佳再用卡前列甲酯栓者效果更佳，尤其预防性应用效果最佳。
综上所述，卡前列甲酯栓是强效而安全的宫缩剂，用于有宫缩乏力性出血高危因素的剖宫产术 ......
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