交替半身照射在血液肿瘤治疗中的临床应用(1)
【关键词】 交替半身放射治疗； 血液肿瘤； 操作方法
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.089
血液肿瘤，一般包括急慢性白血病、淋巴瘤、多发骨髓瘤。按照WHO2008分类，血液肿瘤可分为髓系肿瘤和淋巴组织肿瘤两类，髓系肿瘤包括急性髓系肿瘤、骨髓增生异常综合症、骨髓增殖性疾病，淋巴组织肿瘤包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，常见的骨髓瘤、急慢性淋巴细胞白血病被归属于非霍奇金淋巴瘤。对于这些血液肿瘤，治疗手段主要是化疗、放疗和造血干细胞移植。现代的联合化疗，可使血液肿瘤的总的长期生存率达到20%~60%，对于急性早幼粒细胞白血病更可以达到70%~80%。造血干细胞移植治疗能达到更好的疗效，总的长期生存率可到达40%~80%，对于慢性粒细胞白血病，更可达到50%~90%[1]。交替半身放射治疗(alternative half body irradiation， AHBI)，是化疗与放射治疗的结合，就其机理可以看作是自体干细胞移植(auto-PBSCT)一种，其疗效在联合化疗与造血干细胞移植之间，接近自体干细胞移植，治疗成本接近联合化疗，可作为中危分组患者的可供选择的临床试验之一。
1 半身照射疗法的历史
肿瘤放射治疗就是用放射线治疗癌症。放射治疗已经历了一个多世纪的发展历史。在伦琴发现X线、居里夫人发现镭之后，很快就分别用于临床治疗恶性肿瘤。目前，放射治疗仍是恶性肿瘤重要的治疗方法。半身放射治疗技术最初被设计于多种晚期肿瘤的姑息性治疗(减症治疗)，具有迅速缓解症状、短期遏止癌细胞增殖和扩散等显著效果。上个世纪40年代起国外已有相应研究奠定了半身照射的生物学基础[2]。Nothdurft等曾对狗接受全身照射(TBI)和半身照射(HBI)后的骨髓造血功能变化作了研究，发现相对于TBI，HBI后血中粒/单祖细胞(GM-CFC)开始回升及达到正常的时间显著增快[3]；推测其机理是HBI后，未照射处红骨髓加速动员静止期细胞进入增殖周期，缩短缓慢增殖细胞的生长周期，加快干细胞和各系列前体细胞增殖速度，释放后通过血循环重新种植到照射区的骨髓腔内，重建照射区的造血组织[4]。射线会破坏髓血屏障，便于血循环中造血干细胞向红髓中迁移、种植，重建造血[5]。随造血组织的快速重建，明显减少感染、出血、贫血的发生，减少持续时间，减轻严重程度[6]。
2 交替半身照射的临床应用
1990年Martens等[7]用可移植性大鼠急性粒细胞血病模型(brown norway rat acute myelocytic leukemia， BNML)进行大剂量环磷酰胺处理后，骨髓内残留的白血病细胞第20天才开始迁移播散，而造血干细胞于第2天便开始迁移播散。1991年褚建新等根据化疗后造血干细胞和白血病细胞迁移播散的这种时间差，最早设计出用AHBI治疗人类白血病的方法，即在完成某种大剂量化疗药物处理后，立即进行患者上半身的HBI，2~4周后进行下半身的HBI[8]。推测其机制是，骨髓造血细胞和白血病均有再生和再殖能力，在大剂量化疗药物打击下，造血干细胞在体内迁移快于白血病细胞，未照射部位的正常造血干细胞在第2次照射前已经迁移到已照射部位(上半身)骨髓腔种植、发育、增殖，使患者的造血功能得以重建，原理同自体骨髓移植，在白血病细胞开始迁移前进行第2次照射(下半身)[9]。在大剂量化疗药物和放射线的双重打击下最大限度的杀灭了白血病微小残留病灶(MRD)，同时利用了正常造血干细胞的迅速增殖和迁移特性，交替从屏蔽区骨髓向受照区种植而重建造血，达到清除MRD和重建造血的双重目的。实际上，在AHBI过程中，体内造血系统发生了自体干细胞移植。我国学者毛文玉等[10]首先将AHBI成功应用于临床--成人急性淋巴细胞白血病，之后朱华淳等[11]应用于多种血液肿瘤，魏嘉璘等[12]进一步比较了AHBI与自体干细胞移植(Auto-PBSCT)，结论是两种方法治疗急性淋巴细胞白血病无明显差异。Miszczyk等确认了AHBI半身6~8 Gy的放射剂量(单剂量)的安全性[13]。
交替半身放射治疗(AHBI)是由化疗预处理和2次半身放射治疗两部分构成。其主要适应证是完全缓解后的各种血液肿瘤，部分学者认为AHBI对放疗敏感的血液肿瘤疗效较好[14]。血液肿瘤患者长期生存的关键在于自身正常免疫系统的恢复，AHBI是建立在血液肿瘤已经获得完全缓解基础上的，它的主要目标不是如何杀灭肿瘤细胞，而是重建正常免疫系统，从这层意义上说，AHBI对各种血液肿瘤的疗效没有本质差别。对于没能获得完全缓解的血液肿瘤患者，AHBI可作为姑息治疗的手段，这种情况下的疗效主要取决于肿瘤细胞对放疗的敏感性。
3 化疗预处理的操作方法
化疗预处理的目的在于尽量清除体内肿瘤细胞，全面抑制造血干细胞和肿瘤干细胞，使两种干细胞体内迁移差别显著化。化疗预处理的方案，目前有两类，一类是环磷酰胺，国外应用较多，国内90年代应用较多；一类是血液肿瘤标准化疗方案，主要为国内应用，是近十年来国内的主流。环磷酰胺预处理方案，通常应用在诱导缓解后的患者，环磷酰胺预处理剂量为60 mg/kg，2 d，在白细胞计数下降到最低后回升达(2~3)×109/L时开始放射治疗(约为停环磷酰胺后10天)。标准化疗预处理方案，通常也是应用在诱导缓解后的患者，选择与诱导方案相同的化疗方案进行预处理，待血象初步恢复后(停预处理化疗后约12~22 d)，进行第二部分的交替半身照射[15]。分析已发表的临床数据，标准化疗预处理方案似乎比环磷酰胺预处理方案具有更好的疗效，这也符合临床经验的推测。但并未形成统计学上的支持。
4 交替半身照射的操作方法
半身放射治疗，主要应用电子直线加速器(国内常用西门子primus加速器6 MVX射线，)或钴60。剂量、方法基本相同。国内一般按照如下流程操作：实际吸收剂量率为 10 cGy/min左右，源皮距4 m。患者前后位(AP)与后前位(PA)进行照射。前后位对照，两阶段照射，中间休息5 min，上半身总剂量500~700 cGy，下半身剂量700~800 cGy，肺部剂量限定在600 cGy。两次照射以脐为照射野分界，脐上下各1 cm作为剂量重叠区(LAFA建议，UHBI从双眼下到脐下7.2 cm，照射骨髓面积57%~64%；LHBI从脐上2 cm至足，照射骨髓面积约为40%)。治疗时剂量计算归一点在半体厚处，体厚取胸部和腹部的平均厚度。在患者体前10~15 cm处加1 cm厚有机玻璃散射屏。分别将患者正反面屏蔽铅块在托架上按标记摆好，开始实施照射。上半身野照射完成后密切观察患者的情况，20 d后进行下半身野照射[15]。支持治疗：照射前常规应用5-HT受体拮抗剂止吐，安定镇静；照射后可给予地塞米松5 mg、维生素B6等，并补液、碱化尿液，强迫利尿等。应注意患者肺脏和眼晶体的损伤。
参考文献
[1] 杨晓凤，张素芬.实用血液疾病治疗学[M].北京：军事医学科学出版社，2007：102.
[2] Urtasun R C，Belch A，Bodnar D，et al.Hemibody Hemibody radiation，an active therapeutic modality for the management of patients with small cell lung cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，1983，9(10)：1575-1578., http://www.100md.com(金涛 徐海萍 秦兰香)
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.089
血液肿瘤，一般包括急慢性白血病、淋巴瘤、多发骨髓瘤。按照WHO2008分类，血液肿瘤可分为髓系肿瘤和淋巴组织肿瘤两类，髓系肿瘤包括急性髓系肿瘤、骨髓增生异常综合症、骨髓增殖性疾病，淋巴组织肿瘤包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，常见的骨髓瘤、急慢性淋巴细胞白血病被归属于非霍奇金淋巴瘤。对于这些血液肿瘤，治疗手段主要是化疗、放疗和造血干细胞移植。现代的联合化疗，可使血液肿瘤的总的长期生存率达到20%~60%，对于急性早幼粒细胞白血病更可以达到70%~80%。造血干细胞移植治疗能达到更好的疗效，总的长期生存率可到达40%~80%，对于慢性粒细胞白血病，更可达到50%~90%[1]。交替半身放射治疗(alternative half body irradiation， AHBI)，是化疗与放射治疗的结合，就其机理可以看作是自体干细胞移植(auto-PBSCT)一种，其疗效在联合化疗与造血干细胞移植之间，接近自体干细胞移植，治疗成本接近联合化疗，可作为中危分组患者的可供选择的临床试验之一。
1 半身照射疗法的历史
肿瘤放射治疗就是用放射线治疗癌症。放射治疗已经历了一个多世纪的发展历史。在伦琴发现X线、居里夫人发现镭之后，很快就分别用于临床治疗恶性肿瘤。目前，放射治疗仍是恶性肿瘤重要的治疗方法。半身放射治疗技术最初被设计于多种晚期肿瘤的姑息性治疗(减症治疗)，具有迅速缓解症状、短期遏止癌细胞增殖和扩散等显著效果。上个世纪40年代起国外已有相应研究奠定了半身照射的生物学基础[2]。Nothdurft等曾对狗接受全身照射(TBI)和半身照射(HBI)后的骨髓造血功能变化作了研究，发现相对于TBI，HBI后血中粒/单祖细胞(GM-CFC)开始回升及达到正常的时间显著增快[3]；推测其机理是HBI后，未照射处红骨髓加速动员静止期细胞进入增殖周期，缩短缓慢增殖细胞的生长周期，加快干细胞和各系列前体细胞增殖速度，释放后通过血循环重新种植到照射区的骨髓腔内，重建照射区的造血组织[4]。射线会破坏髓血屏障，便于血循环中造血干细胞向红髓中迁移、种植，重建造血[5]。随造血组织的快速重建，明显减少感染、出血、贫血的发生，减少持续时间，减轻严重程度[6]。
2 交替半身照射的临床应用
1990年Martens等[7]用可移植性大鼠急性粒细胞血病模型(brown norway rat acute myelocytic leukemia， BNML)进行大剂量环磷酰胺处理后，骨髓内残留的白血病细胞第20天才开始迁移播散，而造血干细胞于第2天便开始迁移播散。1991年褚建新等根据化疗后造血干细胞和白血病细胞迁移播散的这种时间差，最早设计出用AHBI治疗人类白血病的方法，即在完成某种大剂量化疗药物处理后，立即进行患者上半身的HBI，2~4周后进行下半身的HBI[8]。推测其机制是，骨髓造血细胞和白血病均有再生和再殖能力，在大剂量化疗药物打击下，造血干细胞在体内迁移快于白血病细胞，未照射部位的正常造血干细胞在第2次照射前已经迁移到已照射部位(上半身)骨髓腔种植、发育、增殖，使患者的造血功能得以重建，原理同自体骨髓移植，在白血病细胞开始迁移前进行第2次照射(下半身)[9]。在大剂量化疗药物和放射线的双重打击下最大限度的杀灭了白血病微小残留病灶(MRD)，同时利用了正常造血干细胞的迅速增殖和迁移特性，交替从屏蔽区骨髓向受照区种植而重建造血，达到清除MRD和重建造血的双重目的。实际上，在AHBI过程中，体内造血系统发生了自体干细胞移植。我国学者毛文玉等[10]首先将AHBI成功应用于临床--成人急性淋巴细胞白血病，之后朱华淳等[11]应用于多种血液肿瘤，魏嘉璘等[12]进一步比较了AHBI与自体干细胞移植(Auto-PBSCT)，结论是两种方法治疗急性淋巴细胞白血病无明显差异。Miszczyk等确认了AHBI半身6~8 Gy的放射剂量(单剂量)的安全性[13]。
交替半身放射治疗(AHBI)是由化疗预处理和2次半身放射治疗两部分构成。其主要适应证是完全缓解后的各种血液肿瘤，部分学者认为AHBI对放疗敏感的血液肿瘤疗效较好[14]。血液肿瘤患者长期生存的关键在于自身正常免疫系统的恢复，AHBI是建立在血液肿瘤已经获得完全缓解基础上的，它的主要目标不是如何杀灭肿瘤细胞，而是重建正常免疫系统，从这层意义上说，AHBI对各种血液肿瘤的疗效没有本质差别。对于没能获得完全缓解的血液肿瘤患者，AHBI可作为姑息治疗的手段，这种情况下的疗效主要取决于肿瘤细胞对放疗的敏感性。
3 化疗预处理的操作方法
化疗预处理的目的在于尽量清除体内肿瘤细胞，全面抑制造血干细胞和肿瘤干细胞，使两种干细胞体内迁移差别显著化。化疗预处理的方案，目前有两类，一类是环磷酰胺，国外应用较多，国内90年代应用较多；一类是血液肿瘤标准化疗方案，主要为国内应用，是近十年来国内的主流。环磷酰胺预处理方案，通常应用在诱导缓解后的患者，环磷酰胺预处理剂量为60 mg/kg，2 d，在白细胞计数下降到最低后回升达(2~3)×109/L时开始放射治疗(约为停环磷酰胺后10天)。标准化疗预处理方案，通常也是应用在诱导缓解后的患者，选择与诱导方案相同的化疗方案进行预处理，待血象初步恢复后(停预处理化疗后约12~22 d)，进行第二部分的交替半身照射[15]。分析已发表的临床数据，标准化疗预处理方案似乎比环磷酰胺预处理方案具有更好的疗效，这也符合临床经验的推测。但并未形成统计学上的支持。
4 交替半身照射的操作方法
半身放射治疗，主要应用电子直线加速器(国内常用西门子primus加速器6 MVX射线，)或钴60。剂量、方法基本相同。国内一般按照如下流程操作：实际吸收剂量率为 10 cGy/min左右，源皮距4 m。患者前后位(AP)与后前位(PA)进行照射。前后位对照，两阶段照射，中间休息5 min，上半身总剂量500~700 cGy，下半身剂量700~800 cGy，肺部剂量限定在600 cGy。两次照射以脐为照射野分界，脐上下各1 cm作为剂量重叠区(LAFA建议，UHBI从双眼下到脐下7.2 cm，照射骨髓面积57%~64%；LHBI从脐上2 cm至足，照射骨髓面积约为40%)。治疗时剂量计算归一点在半体厚处，体厚取胸部和腹部的平均厚度。在患者体前10~15 cm处加1 cm厚有机玻璃散射屏。分别将患者正反面屏蔽铅块在托架上按标记摆好，开始实施照射。上半身野照射完成后密切观察患者的情况，20 d后进行下半身野照射[15]。支持治疗：照射前常规应用5-HT受体拮抗剂止吐，安定镇静；照射后可给予地塞米松5 mg、维生素B6等，并补液、碱化尿液，强迫利尿等。应注意患者肺脏和眼晶体的损伤。
参考文献
[1] 杨晓凤，张素芬.实用血液疾病治疗学[M].北京：军事医学科学出版社，2007：102.
[2] Urtasun R C，Belch A，Bodnar D，et al.Hemibody Hemibody radiation，an active therapeutic modality for the management of patients with small cell lung cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，1983，9(10)：1575-1578., http://www.100md.com(金涛 徐海萍 秦兰香)