直肠脱垂并发直肠多发息肉1例的外科治疗
【关键词】 直肠脱垂； 直肠息肉； 三联术； 灌肠
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.062
直肠脱垂是指肛管、直肠，甚至乙状结肠下段向外翻出，脱垂于肛门之外，属肛肠科难治性疾病之一。脱垂日久，可引起各种并发症。然直肠脱垂并发直肠多发息肉者临床上并不常见，治疗也无固定方案。笔者近日在临床上遇一病例，经综合检查、治疗、随访，效果良好，现报道如下。
1 病例介绍
患者，男，22岁。5年前出现大便时肛门肿物脱出肛外，便后可自行回至肛内。5年来逐渐加重，肿物脱出增大，有时需用手推送方能还至肛内，并伴有少量大便带血，至笔者所在医院就诊。门诊诊断：(1)直肠脱垂(Ⅲ度)；(2)息肉病待查。入院查体：下蹲位行排便动作后可见一类圆锥状肿物脱出，色暗红，布满粘液，脱出部分肠管可见约50枚息肉样肿物增生。站立后肿物可完全回至肛内，肛门口自然闭合。常规检查，并安排肠镜。肠镜提示：顺利抵达盲肠，所见结肠黏膜光滑，未见充血及肿物增生。退镜见距肛门约10 cm以下息肉样改变，质地脆，易出血。息肉病理提示：炎性改变。入院诊断：直肠脱垂并发直肠多发炎性息肉。
2 治疗
2.1 息肉分布区域直肠黏膜结扎术 目测，沿直肠纵轴方向及息肉分布位置将脱出段直肠大体上分为3个纵形欲手术区域，原则为最大限度的使息肉位于一直线上。因息肉质脆，触之极易脱落并广泛渗血，电凝止血困难，故尽量避免夹持息肉，从距齿线1.5 cm处开始向近端纵形夹持松弛的直肠黏膜，带少量肌层，长度6~7 cm，并确保有足够多的息肉组织在内。邻线交叉间断缝合。去除钳上组织，残端渗血用电刀烧灼。同法处理另外两个区域，最终形成三个大体纵形结扎带。结扎带之间残留少量息肉分别缝扎后电刀烧灼。
2.2 三间隙注射术 重新消毒，更换无菌巾。在截石位3点处距肛缘1.5 cm处用7.5腰穿针做皮下穿刺，经肛门括约肌至肛提肌，穿过肛提肌有落空感时，即进入骨盆直肠间隙，此时用左食指深入直肠壶腹触摸针尖部位，证实针体位于直肠壁外而未穿透直肠时，再将腰穿针全部刺入，准确定位后边退针边推入1:1消痔灵或50%葡萄糖注射液，使药液成扇形分布，一侧总药量为15~20 ml。同法处理右侧骨盆直肠间隙。直肠后间隙注射；于尾骨与肛缘中点进针，沿骶骨曲进入约6~7 cm，注药10~15 ml。
2.3 肛门环缩术 3或9点位肛缘外1~2 cm处切开皮肤，引入7号丝线，在皮下层括约肌外侧环形一周。按术前测算的肛门松弛程度决定缩小的范围，以食指能轻松通过为准，结扎线结推入皮下，缝合切口。
2.4 术后处理及随访 流质饮食并控便3 d后改正常饮食，1周内尽量卧床，常规预防感染，并结合康复新液保留灌肠。每日肛门换药，7 d拆线出院。院外3个月内避免重体力劳动。3个月及6个月复诊未再脱出，同时6个月肠镜检查未见结直肠息肉病变。
3 讨论
3.1 详问病史，严格检查，明确诊断，确立术式 临床上直肠多发息肉多见于炎症性肠病、家族性息肉病等，直肠脱垂并发者较少见。其性质可为假性息肉、癌性息肉、炎性息肉。病性不同，其治疗手段也不同。因炎症性肠病引起者，其发病规律有从远端向近端蔓延的特征，治疗侧重点在原发疾病而非息肉的治疗，多采取保守治疗的方法，必要时行全大肠切除回肠储袋肛管吻合术或腹会阴联合切除术。家族性息肉病因具有高度癌变的倾向，一般选择腹会阴联合切除术。因长期脱出慢性炎症刺激引起的息肉增生，原发病和息肉常需共同治疗，多选择经肛三联术或经腹切除术等。此患者初发症状为脱出，当时并无腹痛、腹泻、粘液脓血便等，家族中也无息肉病家族史，肠镜提示远端炎症性息肉，故可排除家族性息肉病和炎症性肠病，入院确诊为：直肠脱垂并发直肠多发炎性息肉。可选择经腹手术或经肛手术。考虑到直肠息肉局限于10 cm以下肠管，并且和脱出肠管重叠，故选择创伤较小的经肛手术。
3.2 个体化治疗，力求创伤最小化，利益最大化 直肠脱垂合并多发息肉的治疗一般而言可采取脱垂与息肉同步治疗法或分期治疗法。若先行脱垂三联术，因息肉较多又质地脆易出血，治疗棘手，息肉可予手术后行抗炎治疗后，择期肠镜下电灼术。也可术中先于正常黏膜处行规范标准的柱状结扎术，息肉部分再一一处理。前者相对容易、风险小，但费用较高，带来二次创伤，心理负担较重；后者可能会造成大面积瘢痕的形成，术后肛门狭窄几率增加，同时手术时间较长，术后并发症较多。而本例患者经过术中设计，在行柱形结扎时尽量将病变息肉包含于结扎直肠黏膜内，力求一种手段解决两个问题，使残余息肉最少化。结扎时夹带少量肌层可增加结扎的牢固性，避免脆性黏膜引起滑脱，同时残余息肉行直视下结扎与电灼双重处理，避免了出血的风险。
3.3 无菌消毒观念贯穿整个疗程 术中三个步骤，每个步骤进行前，都应严格消毒。特别是三间隙注射术与肛门环缩术，术式并不繁琐，但在进穿刺针时应确保穿刺点已消毒，手套无污染，针头洁净，同时进针后避免穿至肠腔污染组织间隙。环缩术应在再次消毒的情况下进行，针线洁净，结扎线结大小适合以确保能够包埋，术后环缩缝合处按无菌切口换药，发现异常立即拆除。同时，术后初期进流食以避免早期排便污染切口并配合抗生素治疗。
3.4 巩固治疗措施预防复发 术后护理在脱垂术后尤为重要。早期卧床，软化大便，避免负重，这些环节有利于减小腹压，并给予组织粘连固定的机会。配合康复新灌肠，可减轻肠道炎症反应，消除术前即已存在的黏膜水肿，避免再发。术后应定期随访及复查，及时消除细微病变。
(收稿日期：2012-03-05) (本文编辑：王宇), http://www.100md.com(张双喜)
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.062
直肠脱垂是指肛管、直肠，甚至乙状结肠下段向外翻出，脱垂于肛门之外，属肛肠科难治性疾病之一。脱垂日久，可引起各种并发症。然直肠脱垂并发直肠多发息肉者临床上并不常见，治疗也无固定方案。笔者近日在临床上遇一病例，经综合检查、治疗、随访，效果良好，现报道如下。
1 病例介绍
患者，男，22岁。5年前出现大便时肛门肿物脱出肛外，便后可自行回至肛内。5年来逐渐加重，肿物脱出增大，有时需用手推送方能还至肛内，并伴有少量大便带血，至笔者所在医院就诊。门诊诊断：(1)直肠脱垂(Ⅲ度)；(2)息肉病待查。入院查体：下蹲位行排便动作后可见一类圆锥状肿物脱出，色暗红，布满粘液，脱出部分肠管可见约50枚息肉样肿物增生。站立后肿物可完全回至肛内，肛门口自然闭合。常规检查，并安排肠镜。肠镜提示：顺利抵达盲肠，所见结肠黏膜光滑，未见充血及肿物增生。退镜见距肛门约10 cm以下息肉样改变，质地脆，易出血。息肉病理提示：炎性改变。入院诊断：直肠脱垂并发直肠多发炎性息肉。
2 治疗
2.1 息肉分布区域直肠黏膜结扎术 目测，沿直肠纵轴方向及息肉分布位置将脱出段直肠大体上分为3个纵形欲手术区域，原则为最大限度的使息肉位于一直线上。因息肉质脆，触之极易脱落并广泛渗血，电凝止血困难，故尽量避免夹持息肉，从距齿线1.5 cm处开始向近端纵形夹持松弛的直肠黏膜，带少量肌层，长度6~7 cm，并确保有足够多的息肉组织在内。邻线交叉间断缝合。去除钳上组织，残端渗血用电刀烧灼。同法处理另外两个区域，最终形成三个大体纵形结扎带。结扎带之间残留少量息肉分别缝扎后电刀烧灼。
2.2 三间隙注射术 重新消毒，更换无菌巾。在截石位3点处距肛缘1.5 cm处用7.5腰穿针做皮下穿刺，经肛门括约肌至肛提肌，穿过肛提肌有落空感时，即进入骨盆直肠间隙，此时用左食指深入直肠壶腹触摸针尖部位，证实针体位于直肠壁外而未穿透直肠时，再将腰穿针全部刺入，准确定位后边退针边推入1:1消痔灵或50%葡萄糖注射液，使药液成扇形分布，一侧总药量为15~20 ml。同法处理右侧骨盆直肠间隙。直肠后间隙注射；于尾骨与肛缘中点进针，沿骶骨曲进入约6~7 cm，注药10~15 ml。
2.3 肛门环缩术 3或9点位肛缘外1~2 cm处切开皮肤，引入7号丝线，在皮下层括约肌外侧环形一周。按术前测算的肛门松弛程度决定缩小的范围，以食指能轻松通过为准，结扎线结推入皮下，缝合切口。
2.4 术后处理及随访 流质饮食并控便3 d后改正常饮食，1周内尽量卧床，常规预防感染，并结合康复新液保留灌肠。每日肛门换药，7 d拆线出院。院外3个月内避免重体力劳动。3个月及6个月复诊未再脱出，同时6个月肠镜检查未见结直肠息肉病变。
3 讨论
3.1 详问病史，严格检查，明确诊断，确立术式 临床上直肠多发息肉多见于炎症性肠病、家族性息肉病等，直肠脱垂并发者较少见。其性质可为假性息肉、癌性息肉、炎性息肉。病性不同，其治疗手段也不同。因炎症性肠病引起者，其发病规律有从远端向近端蔓延的特征，治疗侧重点在原发疾病而非息肉的治疗，多采取保守治疗的方法，必要时行全大肠切除回肠储袋肛管吻合术或腹会阴联合切除术。家族性息肉病因具有高度癌变的倾向，一般选择腹会阴联合切除术。因长期脱出慢性炎症刺激引起的息肉增生，原发病和息肉常需共同治疗，多选择经肛三联术或经腹切除术等。此患者初发症状为脱出，当时并无腹痛、腹泻、粘液脓血便等，家族中也无息肉病家族史，肠镜提示远端炎症性息肉，故可排除家族性息肉病和炎症性肠病，入院确诊为：直肠脱垂并发直肠多发炎性息肉。可选择经腹手术或经肛手术。考虑到直肠息肉局限于10 cm以下肠管，并且和脱出肠管重叠，故选择创伤较小的经肛手术。
3.2 个体化治疗，力求创伤最小化，利益最大化 直肠脱垂合并多发息肉的治疗一般而言可采取脱垂与息肉同步治疗法或分期治疗法。若先行脱垂三联术，因息肉较多又质地脆易出血，治疗棘手，息肉可予手术后行抗炎治疗后，择期肠镜下电灼术。也可术中先于正常黏膜处行规范标准的柱状结扎术，息肉部分再一一处理。前者相对容易、风险小，但费用较高，带来二次创伤，心理负担较重；后者可能会造成大面积瘢痕的形成，术后肛门狭窄几率增加，同时手术时间较长，术后并发症较多。而本例患者经过术中设计，在行柱形结扎时尽量将病变息肉包含于结扎直肠黏膜内，力求一种手段解决两个问题，使残余息肉最少化。结扎时夹带少量肌层可增加结扎的牢固性，避免脆性黏膜引起滑脱，同时残余息肉行直视下结扎与电灼双重处理，避免了出血的风险。
3.3 无菌消毒观念贯穿整个疗程 术中三个步骤，每个步骤进行前，都应严格消毒。特别是三间隙注射术与肛门环缩术，术式并不繁琐，但在进穿刺针时应确保穿刺点已消毒，手套无污染，针头洁净，同时进针后避免穿至肠腔污染组织间隙。环缩术应在再次消毒的情况下进行，针线洁净，结扎线结大小适合以确保能够包埋，术后环缩缝合处按无菌切口换药，发现异常立即拆除。同时，术后初期进流食以避免早期排便污染切口并配合抗生素治疗。
3.4 巩固治疗措施预防复发 术后护理在脱垂术后尤为重要。早期卧床，软化大便，避免负重，这些环节有利于减小腹压，并给予组织粘连固定的机会。配合康复新灌肠，可减轻肠道炎症反应，消除术前即已存在的黏膜水肿，避免再发。术后应定期随访及复查，及时消除细微病变。
(收稿日期：2012-03-05) (本文编辑：王宇), http://www.100md.com(张双喜)