NIPPV治疗AECOPD合并昏迷的严重Ⅱ型呼吸衰竭的临床观察(2)
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2.3 通气参数 患者前l~3 d多需持续(进食、排痰除外)NIPPV治疗，最长5 d，以后可每日间断通气，最长达10 d。IPAP多在14~18 cm H20，最高25 cm H2O，EPAP 4~6 cm H2O。通气参数与呼吸衰竭严重程度相关，程度越重，所需通气参数越高。
2.4 不良反应 5例出现胃肠胀气，2例面部受压充血，2例耳部不适，调整通气参数后好转。
3 讨论
近年来，随着无创呼吸机功能的增加和性能的完善，NIPPV成为AECOPD的常规治疗手段[2]。但NIPPV在如何掌握治疗时机，更好发挥NIPPV的治疗优势，尤其对伴有意识障碍的重度呼吸衰竭的AECOPD患者实施NIPPV问题，是目前研究的主要热点。AECOPD呼吸衰竭的昏迷患者是由于严重低氧、二氧化碳潴留引起，再者COPD本身对于有创通气撤机时间延长和撤机失败都是一个独立预测因素。指南曾指出有创通气35%~67%的COPD患者存在撤机困难，其中59%的机械通气时间用于撤机[2]。指南推荐对于出现严重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间(1~2 h)试用NIPPV[2]。钮善福[3]也曾报道，过去强调NIPPV只适用于清醒合作的患者，近年来的临床实践证明，慢性阻塞性肺疾病并重度呼吸衰竭患者即使有意识障碍，也可试用NIPPV，因为这些患者中有相当部分经15~30 min的有效NIPPV可改善其神志而避免气管插管。多项研究在治疗AECOPD并呼吸衰竭患者时，重度呼吸衰竭伴有意识障碍者并不是实施NIPPV的禁忌证[4-5]。国内外多中心随机对照研究及指南指出：NIPPV可明显缩短平均住院日，降低气管插管率、患者病死率，并提高了患者的舒适度[2，6-7]。本组病例均为AECOPD患者，且PaCO>80 mm Hg，最高达158 mm Hg，pH值最低达7.15，患者都有不同程度昏迷，在严密监测下使用无创通气技术，大部分患者获得了与有创通气相似的效果，与报道相仿。
NIPPV之所以可有效改善AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床表现及预后，主要机制为：BiPAP一方面通过正压通气帮助患者克服气道阻力、增加肺泡通气量，另一方面提供外加的压力，减少吸气作功，降低氧耗，使患者呼吸肌疲劳得到缓解。压力通气效果不稳定是治疗失败的主要原因。因此治疗中的重点：(1)慎重选择病例，排除致意识障碍的其他因素；(2)尽量取半卧位或半坐位，开放气道；(3)严密监测血气、神志、呼吸困难和辅助呼吸肌动用程度等临床征象；(4)合理调整参数，尤其是昏迷患者，要求设置较高吸气压，但应<25~30 cm H2O；(5)选用平台型呼气阀、静音阀、侧孔等防重复呼吸面罩，将面罩自带的排气孔打开，减少重复呼吸；(6)对人机协调性、漏气等问题进行监测、处理；(7)加强气道管理，应用功能较强的主动加温湿化器，保证液体量，促进痰液引流；(8)上机早期，由具有NIPPV经验的呼吸科医师专人床边负责监测，要具有及时判断NIPPV失败的能力，使用1~2 h无明显改善则须及时改有创通气；(9)患者意识转清后，选择患者可耐受的最高通气支持水平，强调患者的主动合作和舒适感，提高依从性和安全性，初期鼓励患者尽量持续NIPPV[8]。
NIPPV无创、简单，保留了呼吸道的防御功能，不影响患者的吞咽、说话、进食和自主咳嗽、咳痰能力；避免气管插管等有创通气的气道损伤、呼吸机相关性肺炎等并发症，改善预后，减少插管患者慢性呼衰呼吸机依赖，降低医疗费用，提高患者生活质量，临床易被患者及其家属接受。笔者临床观察结果显示：NlPPV治疗AECOPD合并严重Ⅱ型呼吸衰竭昏迷的患者效果显著，可明显降低气管插管率，值得临床推广。
参考文献
[1] 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006)[J].中国危重病急救医学，2007，19(2)：65-72.
[2] 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南(2007) [J].中国危重病急救医学，2007，19(9)：513-518.
[3] 钮善福.进一步拓宽面罩机械通气的临床适应证[J].中国呼吸与危重监护杂志，2002，1(4)：197-198.
[4] 霍显服.无创正压通气抢救慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭浅昏迷患者的研究[J].中国厂矿医学，2007，20(5):479-480.
[5] 王廷焱，杨永国，余嗣崇，等.双水平气道正压通气治疗慢性阻塞性肺病并Ⅱ型呼吸衰竭伴神志障碍32例分析[J].中国误诊学杂志 ......
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