B超引导下未破裂型宫角妊娠吸宫术临床处理探讨
 |
| 第1页 |
参见附件。
【摘要】 目的：探讨B超引导下吸宫术在未破裂型宫角妊娠中的临床应用价值。方法：回顾性分析本院2007年1月-2011年4月收治的未破裂宫角妊娠31例的临床资料，其中16例在B超引导下行吸宫术，13例在腹腔镜下行子宫角部楔形切除或病灶清除术，2例保守治疗。结果：16例在B超引导下均一次吸宫成功，出血少、损伤小、住院时间短。结论：B超引导下的宫角妊娠吸宫术是可行的，更符合微创理念，有较好的临床应用价值。
【关键词】 B超引导； 吸宫术； 宫角妊娠
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.009
随着医疗技术的发展，阴道B超的广泛应用，多数异位妊娠在破裂前即可作出诊断，从而为选择个体化治疗方案创造了条件。本院2007年1月-2011年4月诊治的未破裂型宫角妊娠31例，其中16例采取B超引导并定位行吸宫术，效果非常满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 31例宫角妊娠患者，5例在外院人工流产时无组织物吸出后自行到本院求治，经本院阴道B超明确诊断；余26例均为本院首诊，经反复检查作出宫角妊娠的诊断。B超引导下吸宫术组16例，平均年龄27.5岁，停经43~62 d，平均(48±2)d，初次妊娠3例，其余13例均有两次或以上的妊娠，其中1例妊娠达8次并有1次剖宫产手术史，异位妊娠史3例，合并IUD 2例；腹腔镜手术组13例，停经47~92 d，平均(55±1)d，平均年龄及孕、产次与吸宫组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后病理检查均见绒毛组织。另2例患者采用甲氨蝶呤联合米非司酮杀胚保守治疗，血β-hCG渐下降至正常，宫角处病灶渐缩小，最后完全被吸收。
1.2 方法
1.2.1 B超引导下吸宫术组 (1)术前准备：完善有关辅助检查，包括白带常规(阴道有流血除外)、心电图；患者及家属知情同意，安排好经验丰富的手术医生及超声医生，吸宫当日备好腹腔镜或开腹准备。(2)预处理：16例患者化验排除了肝功能异常，口服米非司酮75 mg，每12小时一次，共4次，总量300 mg。(3)吸宫术：患者适量憋尿，留置针输液，取膀胱截石位，按一般人流术要求进行消毒、铺巾。超声自腹壁探查，确定子宫大小及位置，手术者在超声指导下准确进入探针，探查宫腔深度及病灶位置，依次扩宫，选择5号或6号吸管直接达到宫角妊娠部位，吸出妊娠组织及宫腔蜕膜组织，刮出物送病检。(4)术后处理：住院观察1 d，口服抗生素2 d，禁性生活1月，异常情况门诊随诊。
1.2.2 腹腔镜手术组 术前均按一般腹腔镜手术进行准备，术中常规宫肌注射垂体后叶素6 U(已用生理盐水稀释为5 ml)，单极电勾切开病灶，充分暴露并清除妊娠组织，其中4例患者切开病灶后见活动性出血，电凝及缝扎止血效果不佳，最后切除了宫角及同侧输卵管；其余患者病灶处出血少，单纯电凝或缝扎后病灶无出血。手术中出血50~300 ml不等，术后预防性使用抗生素24 h，72 h出院，无1例感染，门诊随访血β-hCG的变化，直至正常。
1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1统计软件进行分析，计量资料用(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 16例B超引导下吸宫术患者均1次吸宫成功，吸出物见绒毛及蜕膜组织，无一例残留或子宫穿孔。术中出血10~15 ml不等，术后出血<7 d 11例，7~10 d 5例，无1例感染。
2.2 将吸宫组与同期腹腔镜手术组相比较，B超引导下吸宫组在住院天数、手术时间、术中出血、保留患侧宫角以及医疗费用等方面均优于腹腔镜手术组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
3 讨论
宫角妊娠为少见的宫内异位妊娠，宫角妊娠与输卵管间质部妊娠有所不同，是指受精卵种植在子宫的角部，附着在输卵管口近宫腔侧，胚胎向宫腔侧发育生长而不是向间质部发育，其因缺少典型的症状和体征，极易误诊。国外学者Jansen[1]提出的诊断标准为：(1)腹痛、阴道流血伴子宫不对称性增大。(2)直视下发现子宫角一侧扩大伴有圆韧带外侧移位。(3)胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一项即可考虑为宫角妊娠。本组16例除妊娠病史外均由B超作出诊断；腹腔镜手术组术中直视均见同侧的圆韧带外移。宫角妊娠严格来说不是异位妊娠，但由于胚胎着床部位与输卵管间质部接近，超声检查有时难以将两者截然分清，临床处理较特殊。首次超声检查如发现妊娠囊种植在一侧宫角处时，不要直接下定位诊断，应观察1~2周，有时随着子宫增大，妊娠囊突入宫腔，成为正常妊娠。部分在生长过程中向输卵管方向生长，成为异位妊娠。宫角妊娠的超声影像特点：病变侧宫角明显增大突出，孕囊位置偏离宫腔位于宫角部位，周边包有均匀的宫壁肌层回声，内膜回声与宫角包块较近，宫角妊娠破裂流产形成的包块，阴道超声二合诊无滑动表现，彩色多普勒显示多普勒周边血供丰富，频谱脉冲多普勒检查阻力指数为低阻力[2]。
本组16例宫角妊娠在B超引导并定位下行吸宫术，均一次成功，总结成功的经验，除了合理选择患者(孕周﹤8周)、患者知情同意外，笔者特别注意如下几点：(1)米非司酮的预处理，宫角妊娠严格来说不是真正的异位妊娠，子宫角部血运丰富，滋养细胞生长良好，β-hCG及孕酮往往与正常妊娠相似。米非司酮是孕酮受体(PR)水平的抗孕激素[3]，其与孕酮受体结合起到阻断靶器官水平孕酮的作用，使蜕膜组织中PR含量下降，雌激素受体(ER)上升，改变了PR与ER之间的平衡，使孕酮失去生理活性，子宫内膜的蜕膜化无法维持，致使胚胎停止发育，临床常用于终止早孕、中孕、抗着床、诱发月经等作用。口服米非司酮后孕囊停止发育并出现流产症状，为成功吸宫做了很好的铺垫。(2)超声医生要有丰富的宫腔操作引导经验，在监测过程中为操作者准确定位，注重子宫横、纵、斜等不同的切面进行扫描，避免了漏吸或组织残留的现象；(3)选择经验丰富的妇科医生进行宫腔操作，确保一次吸引成功并最大限度地避免子宫穿孔等严重并发症的发生。
随着微创化、个体化的进一步深入，在治疗疾病的同时，尽量保留患者器官、组织的完整性。本院选择在B超引导下直接吸宫，此种方法具有明显的优越性：(1)定位准确，避免了对子宫其他部位以及内膜的损伤，减少了子宫穿孔及宫腔粘连的机会，对有生育要求的患者尤为重要。(2)可以明确手术结束时宫角部是否有妊娠物的残留。(3)设备易得，操作简单，容易掌握。有学者利用腹腔镜监视行宫角妊娠吸宫术，认为针对宫角肌壁发紫、极度前后倾的子宫，采用腹腔镜直视监护，可以很好地协助纠正子宫的位置，若刮宫时损伤子宫可同时进行修补术，明显优于B超引导下的吸宫术[4]。笔者的体会是如停经时间未超过2月的未破裂型宫角妊娠，首选B超引导下吸宫术，这样既减少了患者的痛苦，又大大节省了医疗资源，腹腔镜手术可用作为B超引导吸宫失败的补救方法。
总之，B超监护下的吸宫术具有创伤小、手术时间短、出血少、痛苦小、设备简单、技术易掌握、术后恢复快、保留了生育功能的特点，为保守治疗宫角妊娠提供了很好的方法 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2693kb)。