两种开放气道方法用于麻醉苏醒期舌后坠的临床观察
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【摘要】 目的：比较全麻苏醒期患者发生舌后坠引起气道阻塞时，采用两种不同方法开放气道的临床效果。方法：选择全麻苏醒期发生舌根后坠的患者60例，分为A、B两组，每组各30例，A组放置口咽通气管，B组放置鼻咽通气管，观察比较两种方法开放气道后，患者的通气效果、作吐、躁动及置管损伤的发生率。结果：两组通气效果无明显差异。A组作吐及躁动发生率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组的损伤发生率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：放置口咽、鼻咽通气管均能有效改善通气。口咽通气管适合短时间放置，鼻咽通气管适合高龄、阻塞性睡眠性呼吸暂停(OSA)或合并有轻度躁动等需要较长时间放置通气管的患者。
【关键词】 舌后坠； 开放气道方法； 口咽通气管； 鼻咽通气管
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.012
舌后坠常发生于拔除气管导管后因麻醉药及肌松药的残留，肌力尚未完全恢复或咽部术后肿胀及肥胖者，尤以咽部手术、肥胖、老年人、小儿常见。舌后坠可造成不完全或完全上呼吸道阻塞，不完全阻塞时，呼吸时发出强弱不等的鼾声，当完全阻塞时鼾声消失，血氧饱和度进行性下降，严重者可发生窒息死亡，必须紧急处理，开放气道，辅助呼吸。笔者对2010年6月-2011年8月在本院术后全麻苏醒期发生舌根后坠阻塞气道的60例患者，采用放置口咽通气管和放置鼻咽通气管两种不同方法开放气道，辅助通气，各有优缺点，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年6月-2011年8月在本院术后全麻苏醒期发生舌后坠上呼吸道阻塞的患者60例，其中不完全阻塞52例，血氧饱和度(SpO2)降至78%~91%，完全阻塞8例，SpO2降至60%~78%。术前美国麻醉学会(ASA)分级Ⅰ~Ⅲ级，Ⅰ级28例，Ⅱ级20例，Ⅲ级12例，未清醒患者占70%，清醒患者占30%，年龄5~86岁，平均(51.0±5.0)岁，其中肝胆手术13例，胃肠手术10例，妇科腹腔镜手术12例，胸科手术10例，五官科15例。男33例，女27例，体重20~85 kg。将2010年6月-2011年3月术后全麻苏醒期发生舌后坠30例患者纳入A组，将2011年4月-2011年8月术后全麻苏醒期发生舌后坠30例患者纳入B组。两组患者性别、年龄、体重等一般资料比较差异均无统计学意义P>0.05，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 A组放置口咽通气管 采用惠州斯莱达医疗用品公司生产的口咽通气管，成人常用型7.0~10.0 cm。置入口咽通气管之前将口腔内分泌物吸引干净，然后从口腔沿舌插入，口咽通气管凹面向上从唇角放入口腔，压住舌面向咽喉部送入，当前端置于舌根后，再将口咽通气管顺时针旋转180°。直到牙齿或牙龈限制其进一步插入，将舌体与咽后壁分开并且肺部听诊，确保充足换气[1]。放置口咽通气管时应选择适宜的型号，通气管长度等于门齿至下颌角的距离，应使口咽管远端位于会厌上方，否则不仅不能解除气道阻塞反而会使之加重。在呼吸道通畅及通气功能恢复满意后，拔除口咽通气管，并做好脸部的清洁。
1.2.2 B组放置鼻咽通气管 鼻咽通气管成人常用型ID 6.0~8.0 mm。患者取去枕平卧中立位或头偏一侧，稍后仰，保持气道有一定的弧度，从而扩大咽腔，有利于置入。置入鼻咽通气管前，为防止分泌物堵塞前端，先清洁鼻腔，吸净痰液，插管前在通气管的插入端涂润滑剂，将导管沿着鼻咽方向轻轻插入，插入深度为患者鼻翼至耳垂的长度。合适的鼻咽通气管末端位于上咽部，将舌根与口咽后壁分开，使下咽部到声门的气道通畅，太短舌根仍可能在咽水平阻塞气道，太长可达到咽喉部接触会厌或管腔太大不易置入。
1.3 观察指标与判定标准 (1)通气效果。良好：5 min后血氧饱和度维持95%以上，呼吸道通畅、喉痰鸣音、鼾声减弱或消失；(2)有无损伤。损伤：因操作引起唇、舌、口腔、牙龈有可见的皮肤破损、出血，吸痰时损伤致吸出物带有血性液或拔通气管时带有血迹。(3)躁动发生率。躁动程度采用4级评估方法：1级为平静；2级为轻度烦躁，间断呻吟，但能够平静下来；3级为中度躁动，不容易安静下来；4级为重度躁动及喊叫，定向障碍。2级以上躁动判断为有躁动。(4)作吐发生率。
1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件包进行数据分析，统计方法采用t检验及 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组患者放置口咽通气管1 min后，21例患者血氧饱和度升至96%以上，6例患者血氧饱和度升至90%~95%，3例患者通气无明显改善，经气囊面罩加压给氧等处理，5 min后本组所有患者血氧饱和度升至96%以上。但有3例患者拔除后再次发生舌后坠需要重新置管，1例是70岁高龄患者，2例是行悬雍垂腭咽成形术的患者。A组最长放置时间为2 h。B组置入鼻咽通气管1 min后，22例患者血氧饱和度升至96%以上，6例患者血氧饱和度升至90%~95%，2例患者通气无明显改善，经气囊面罩加压给氧等处理，5 min后本组所有患者血氧饱和度升至96%以上。B组拔除鼻咽通气管后无患者因通气不良需要重新置管，最长放置时间为8 h。两组通气效果良好率均为100%，差异无统计学意义(P>0.05)。
A组在放置口咽通气管时作吐、躁动发生率明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组的损伤发生率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3 讨论
上述2种开放气道的方法均能有效改善舌后坠患者的通气。口咽通气管是一种简单的气道辅助工具，其上端冀缘结构固定于门齿，防止口咽通气管滑入损伤会厌。适合全麻未苏醒发生舌后坠的患者开放气道，通过其弧形结构向前下的力量将舌体恢复正常位置，从而恢复正常的气道管径，降低气道阻力，改善缺氧及降低呼吸道的阻力[2]。管道中间有通道用于吸痰及通气，提供通畅的呼吸道及有效地减少因舌后坠引起的各种并发症。但有喉头水肿、气管内异物、哮喘、咽反射亢进、口腔内门前四齿有折断或脱落危险等患者禁用[3]。口咽通气管可致血压升高、心率增快，故对伴有心、脑血管疾病的患者不适合长时间使用[4]。观察发现，放置口咽通气管时作吐、躁动发生率明显高于放置鼻咽通气管组，患者对口咽通气管耐受性相对较差，且位置容易移动甚至脱落。所以口咽通气管更适宜不合并高血压或冠心病且估计只需短时间放置的患者。另外，口咽通气管的价格较经济实惠，可为全麻未清醒患者常规预防放置。
鼻咽通气管对咽喉部的刺激较口咽通气管小，清醒、半清醒或浅麻醉的患者更易耐受，且血流动力学稳定，作吐、躁动发生率低，可以放置较长时间，适合伴有心脑血管疾病及苏醒后伴有呼吸道不畅需较长时间放置通气管的患者，且对合并有开口受限、牙关紧闭或口咽部创伤的舌后坠患者也适合。另外虽然鼻咽通气管的材料柔软，对黏膜组织损伤小，但因鼻黏膜的血运丰富，易造成损伤出血，对一般状况良好的全麻未清醒患者可考虑放置口咽通气管。对鼻咽癌放疗后鼻腔息肉、鼻甲肥大、鼻中隔歪曲等患者则不宜放置鼻咽通气管，这时可考虑口咽通气管。 ......
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