高频环形电切与冷刀锥切治疗宫颈上皮内瘤变III的疗效比较
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【摘要】 目的：探讨宫颈环形电切(LEEP)与冷刀锥切治疗宫颈上皮内瘤变Ⅲ的疗效。方法：回顾性分析2005年1月-2010年12月本院妇科经阴道镜多点活检诊断为宫颈上皮内瘤变III(CIN Ⅲ)患者99例的临床资料，比较两种手术方法治疗CIN Ⅲ的疗效。结果：LEEP组手术时间及术中出血量明显少于冷刀组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后两组病灶残留率比较差异无统计学意义(P<0.05)；术后病变复发率冷刀组低于LEEP组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后并发症发生率冷刀锥切较LEEP组有升高趋势，但差异无统计学意义。结论：两种方法治疗CIN Ⅲ，LEEP有出血少、手术时间短、费用低及患者易于接受的优点，但冷刀锥切在减少复发方面优于LEEP。
【关键词】 冷刀锥切； 宫颈环形电切； 宫颈上皮内瘤变
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.018
宫颈上皮内瘤变(Cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是与子宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变。近年来，随着诊断水平的提高，宫颈上皮内瘤变Ⅲ级(CINⅢ)在临床上越来越常见，且发病年龄年轻化。选择正确合理的治疗方法，对年轻患者要彻底切除病灶保留其生育功能，同时避免复发，一直是大家关注的焦点。最常用的治疗方式为宫颈冷刀锥切术和宫颈环形电切术，两者也是目前最有效的治疗方式。本文目的在于评价宫颈冷刀锥切术(CKC)和宫颈环形电切除术(LEEP)治疗CIN III的临床疗效，为CIN IIl的合理治疗提供客观依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本科2005年1月-2010年12月间经阴道镜多点活检诊断为CIN Ⅲ且要求保守治疗的患者99例，随机分为两组。A组(冷刀组)44例，年龄29~56岁，平均(43±1.5)岁；B组(LEEP组)55例，年龄29~58岁，平均(42±2.1)岁，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 冷刀组：患者住院，在硬膜外麻醉下用手术刀行宫颈锥形切除，手术方法选择在月经干净后3~7 d，术前禁止性生活，血尿常规、凝血功能、心电图等均正常。患者取膀胱截石位，碘伏消毒外阴、阴道及宫颈，铺无菌巾暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈6点、12点，宫颈表面涂lugol碘液显示宫颈移行区病灶边界。切除范围为碘试验阳性区外0.5 cm，锥底直径2.0~3.0 cm，锥体深度至颈管内2.0~2.5 cm，整块切除宫颈组织，切割创面用1-0~2-0号可吸收线缝合止血或电凝止血，10%福尔马林固定标本。
LEEP组：患者在门诊采用LEEP刀治疗，未麻醉，电刀频率3.8 MHz，透热及电凝输出功率30~40 W，应用电切环对宫颈进行锥形切除，电凝止血，切除范围为碘试验阳性区外0.5 cm，锥底直径约2.0~3.0 cm，锥体深度2.0~2.5 cm，切割创面用球形电极电凝止血，10%福尔马林固定标本。两组术后创面均用碘伏纱布压迫24 h后取出。
1.3 随访 对所有患者进行专科随访，随诊间隔时间第1年内为每3个月1次，此后每6~12个月1次。随诊主要内容为细胞学检查、高危HPV检测及必要时阴道镜及组织病理学检查。99例患者均完成了6个月的随访，此后随访过程中有部分患者陆续失访。最长随访期限为36个月，平均随访24个月。
1.4 观察指标 (1)手术时间、出血量。(2)病灶残留情况：术后3个月内复查发现CIN病变者考虑为病灶残留。(3)病变复发情况：术后超过3个月发现CIN病变者考虑为复发。
1.5 统计学处理 采用PEMS 3.1软件对数据进行统计处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组出血量、手术时间比较 冷刀组出血量明显多于LEEP组，差异有统计学意义(P<0.01)，冷刀组手术时间长于LEEP组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表l。
2.2 两组病灶残留情况比较 冷刀组病灶残留率为2.2%(1/44)，低于LEEP组的5.4%(3/55)，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，冷刀组病灶残留1例，再次手术后未发现病灶残留，LEEP组有1例要求全子宫切除术，2例要求行冷刀锥切术随访后未发现病灶残留。冷刀组有1例并发盆腔感染，LEEP组未发现并发症。
2.3 两组术后不同时限复发情况比较 冷刀组术后各时限复发率均低于LEEP组(P<0.05)。见表2。
3 讨论
近年来，年轻宫颈癌患者发病率有明显上升趋势，越来越多的患者对保留生育功能及生殖器官的完整性抱有强烈的愿望，因此选择保留子宫同时又较为安全、彻底地切除病灶的治疗方式也是临床医生的最大愿望。由于原位癌的病灶特点为多中心性起源，而阴道镜下活检有其局限性，取材浅表，又无法取得宫颈管内病变，因而文献报道阴道镜活检准确性约66%~84%[1]。这类患者在接受诊断性宫颈锥切术后，约有7%为隐匿性浸润癌。因此，对于在阴道镜下活检病理提示为宫颈CIN Ⅲ的患者再进一步明确诊断是非常有必要的。宫颈锥切是既可达到治疗宫颈病变的目的，同时也保留生育功能[2]，切除标本还可做病理学检查进一步明确诊断，以免造成手术范围不当而复发。LEEP采用金属环通以高频电流锥形切除宫颈组织，最早于1981年由Cartier报道，近十余年则广泛应用于临床，与传统宫颈锥切相比，较突出优点为手术操作简便、不需麻醉、出血少、创面不需缝合[3]。很多研究表明，对于宫颈浸润癌Ia1浸润深度不超过3 mm，切缘无淋巴及血管间隙受累，都可以行宫颈锥切[4]。本文LEEP组平均手术时间、术中出血量均明显少于冷刀锥切组(P<0.05)，LEEP的优势正如文献报道所述，可以在门诊完成，不需要麻醉并且是安全的。Natee[5]报道LEEP治疗宫颈原位癌后复发率是29%，而冷刀锥切治疗后复发率仅为6%。本文手术后随访资料显示，随着随访时间的延伸，部分患者失访，而能够回访患者中发现复发者16例，复发者均再次LEEP，以后随访未见再次复发。统计学结果显示，LEEP的复发率高于冷刀锥切，因此，笔者认为，对年轻、有生育要求并有随访条件的CIN Ⅲ患者，应采用冷刀锥切作为治疗性锥切手术，既能保留生育功能，又能保证生活质量。虽然LEEP术出血少、手术时间短、快捷方便、易于被患者接受，但从治疗的彻底性方面仍无法代替传统的冷刀锥切术。
参考文献
[1] 周萍.高频电刀在宫颈病变中的应用[J] ......
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