微创稳定系统治疗复杂性股骨干骨折37例临床分析(2)
 |
| 第1页 |
参见附件。
1.3 术后处理 本组病例均未在伤口内置放引流管，术后第一天常规行患肢股四头肌等长和等张收缩训练，3~4 d后行膝关节CPM辅助锻炼，每日两次行膝关节被动伸屈达到0°~110°，6~8周后开始进行患肢逐渐负重活动训练。但要根据骨折的类型和病情的具体情况来指导康复训练。
1.4 疗效判定 采用膝关节功能Kolment疗效评定标准进行评定，优：膝关节完全伸直，屈曲>120°，无疼痛；良：膝关节完全伸直，屈曲活动度90°~120°，无或偶有轻微疼痛；可：膝关节活动度>60°，常有轻痛；差：膝关节活动度<60°，膝关节时常疼痛或持续疼痛[3]。
2 结果
本组共37例，手术时间60~120 min，平均83 min；术中出血约80~130 ml，平均100 ml。无一例感染发生，切口均一期愈合。住院时间15~22 d，平均17 d。术后37例均获随访，随访时间8~16月，平均12个月，骨折临床愈合时间12~16周，平均13.5周。术后及术后6月复查X线片示骨折对位、对线佳，骨折均愈合，无钢板断裂和螺钉松动，均有大量骨痂生长，术后3个月均行膝关节功能Kolment疗效评定：优21膝，良12膝，可3膝，差1例，优良率为89.2%。其中1例差者合并颅脑损伤昏迷43 d，该患者骨折部骨痂较多，伴有骨化性肌炎。
3 典型病例
患者，男性，车祸致右大腿肿胀、畸形、活动受限3 h而入院，图1~图6为该患者的影像学资料。
4 讨论
微创稳定系统(Less Invasive Stabilization System，LISS)是二十世纪九十年代AO组织为应用微创钢板接骨术(Minimally Invasive Plate Osteosynthesis，MIPO)设计开发的内置钢板螺钉固定系统，其固定形式相当于内置的外固定架，通过改进，它具有以下优势：(1)LISS的设计，其钢板形态与固定的骨表面形态是一致的，以及钢板本身可作为骨折复位的参照物。(2)LISS骨端区域的自攻或自钻型螺丝钉(locking head scrow，LHS)的位置与角度均经过精确的设计，其稳定性依赖于螺丝钉与接骨板组合锁定后的成角稳定性，对骨折端内外翻的稳定作用加强，同时LISS骨端的锁钉不仅能以最佳方式支持和固定接骨板，而且不会穿越髁间或髌股关节面[4]。(3)钢板和螺钉的锁定作用，螺钉的松动机会明显下降。(4)LISS作为一种内固定器原则的概念，可用外固定支架内置来解释，只是固定杆非常接近骨面，接骨板与骨面无接触和压迫，这个特点可以防止对骨血运的破坏。而且LISS由肌肉下置入，不暴露骨折区域，从而避免破坏骨膜血运，减少了伤口感染率及骨不愈合的发生率，体现了微创外科技术的原则[5]。在LISS钢板创造的良好力学和生物环境下，骨折固定牢靠，骨内、外膜血运破坏少，可以早期功能锻炼，加快骨折愈合。而复杂性股骨干骨折多属高能量损伤，应用传统钢板内固定创伤大，直接干扰接骨板下骨膜的血运，造成接骨板下方骨皮质典型的结构性改变，而且手术时间延长，创面出血多，增加了骨折不愈合及感染的风险[6-7]。外固定架固定强度较差、骨折端固定不牢而往往导致固定失败。髓内钉治疗复杂性股骨干骨折具有符合生物力学原则、创伤小、不破坏骨折端的骨膜血运、可早期功能锻炼、恢复快等优点。但它也同时具有固定不坚强、骨折端分离以及破坏髓内血供等缺点。且对于短缩、成角畸形和旋转移位的纠正操作较繁琐，复位难度大，手术时间长，需要术中反复透视。术后因远端锁钉应力集中，易发生断钉，并常发生骨折延迟愈合和骨不愈合。尤其是伴有股骨远端骨折髓内钉的优势明显低于LISS钢板，所以LISS充分体现了BO的概念。
本科通过应用微创内固定系统治疗复杂性股骨干骨折，虽然LISS钢板具有诸多优点，但仍感觉有所不足：(1)LISS是经皮插入，是否在骨干的中心线，需要C型臂进行透视，且对其操作技术的要求相对更严格，需要熟练掌握其结构特点和操作要点。(2)LISS钢板与其螺钉的方向一致性不能避免螺钉经过骨折线。(3)LISS不能使用普通拉力螺钉在骨折处进行加压固定。(4)LISS不能对骨折端产生牵开和加压作用，不具备复位作用[8]。以上缺点要尽量采取预防措施，术前要对患肢及影像学检查进行评估，对于简单的骨干骨折不易行LISS钢板固定，复杂性骨折要求术前进行骨牵引已达到复位，术中行股骨牵开复位器进行复位，使骨折对位良好时进行LISS钢板插入固定，以减少复位不佳状况发生，再次术中进行C型臂透视时，其投照的范围的限制，可行图像拼接技术进行实时图像拼接获得股骨全景图像，判断其骨折对位对线的整体效果，若有移位或与钢板帖服不够，可采用经皮复位钳或提拉钉等有助于复位的工具进行复位。在选择钢板长度时，多数学者建议其长度要比骨折线大于2~3倍，锁定螺钉在骨折两端至少各3枚以上，且双侧皮质，双皮质螺钉有更长的工作长度，对于纵向和侧方的应力更有稳定性[9-11]。也可以是4枚以上的单侧皮质螺钉。Gautier[12]认为其钢板可以塑形，使螺钉的方向有分散和汇聚，从而提高内固定物的把持力。
总之，笔者通过采用LISS钢板治疗37例复杂性股骨干骨折，临床效果满意，且采用长钢板、高跨度、少螺钉的原则。LISS钢板内固定技术具有手术切口小、出血少、感染少等优点。而且骨折固定可靠，无需外固定，骨折愈合快，可早期活动，关节功能恢复满意，是治疗复杂性股骨干骨折安全、有效的方法之一，值得在临床上进一步推广。
参考文献
[1] Kolb W， Guhlmann H， Windisch C， et al.Fixation of distal femoral fractures with the Less Invasive Stabilization System: a minimally invasive treatment with locked fixed-angle screws[J].J Trauma，2008， 65(6):1425-1434.
[2] Kregor PJ，Stannanl J，Zlowodzki M， et al.Distal femroal fracture fixation utilizing the liss: the technique and the early results[J].Injury，2001，32(3):32-47.
[3] Young J W，Bur gss A R，Brumback R J，et al.Pelvic fracture: value of plain radiography in early assessment and mana-gement[J].Radiology， 1986，160(2):445-451.
[4] 张景福，马殿忠，颜晓东.AO 微创内固定系统在股骨远端粉碎性骨折的应用[J].中国矫形外科杂志，2007，15(6):3-4.
[5] Kregor P J，Stannard J A，Zlowodzki M，et al ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(3725kb)。