股骨近端锁定接骨板治疗老年股骨转子间骨折
【摘要】 目的：探讨股骨近端锁定接骨板治疗老年股骨转子间骨折的临床效果。方法：应用股骨近端锁定接骨板治疗61例老年股骨转子间骨折。结果：平均随访12.3个月，骨折均顺利愈合，愈合时间平均14.2周，关节功能恢复良好。结论：股骨近端锁定接骨板治疗老年股骨转子间骨折是一种切实可行的治疗方法.
【关键词】 股骨近端锁定接骨板； 老年； 股骨转子间骨折
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.074
随着我国进入老龄化社会步伐的加快，髋部骨折患者逐渐增多。动力髋螺钉(DHS)是最常见的治疗股骨转子间骨折的内固定装置之一，在长期临床应用过程中取得了良好的效果。但在广泛应用的同时，也出现了很多不良并发症。笔者于2008年1月-2010年12月选用股骨近端锁定接骨板治疗股骨转子间骨折61例，取得了良好的疗效，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组61例，男35例，女26例；年龄65~86岁，平均74.6岁；致伤原因：跌伤42例，高处坠落伤5例，交通事故伤14例；伤后就诊时间1~3 d。骨折按AO分型：A1型5例，A2型45例，A3型11例；合并心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、脑卒中后遗症等老年疾病23例，占37.7%。
1.2 术前准备 患者入院后先做胫骨骨牵引或皮肤牵引，以制动患肢减轻疼痛，利于移位骨折复位.同时完善各项相关检查，并请相关科室会诊，治疗基础疾病，争取早日手术，一般入院后3~8 d手术治疗。
1.3 手术方法 全身麻醉或硬膜外麻醉，平卧位，患侧臀部垫高，便于手术消毒及术野显露。切口取以股骨大转子为中心的髋外侧切口，根据骨折的情况决定切口长度，以充分暴露骨折部位为原则。通过牵引达到骨折复位，在骨折复位后如不稳定，则采用合适克氏针或螺丝钉行临时固定，再选用股骨近端锁定接骨板，该接骨板分左右侧，近端按照正常人股骨大转子解剖特点设计，有3个安置锁定螺钉的锁定孔，呈三角型排列，可根据骨折情况选用不同长度的接骨板，将选好的接骨板安置在股骨大转子外侧，先固定股骨干普通孔的1枚皮质螺钉，使接骨板的位置不发生移动，以便于股骨大转子部3枚锁定螺钉的安置，然后按套筒指示方向向近端3螺孔钻入3枚克氏针，经C型臂机透视确定在股骨颈中的位置及长度，置入3枚合适锁定螺钉，再用套筒置入其余股骨干的锁定螺钉，C型臂机再透视证实螺钉固定无误，各方向活动患肢，检查固定牢固程度，生理盐水冲洗，逐层关闭切口，并放置一根负压引流管。
, 百拇医药
1.4 术后处理 常规应用抗生素3~5 d，常规肌注低分子肝素钠以预防下肢深静脉栓塞形成，加强基础护理。继续治疗原有内科疾病，患足穿丁字鞋放置中立位，无需骨牵引或皮牵引。根据切口引流管引流量于术后48~72 h拔除引流管，术后第2天进行股四头肌收缩活动，并逐步进行踝膝髋关节活动。稳定性骨折，4~6周根据X线骨折愈合情况下地扶拐行走，不稳定性骨折骨折及肥胖患者适当推迟下地时间。X线片证实骨折端有大量骨痂生长，方可完全负重行走。骨质疏松患者适当应用相应治疗药物。
2 结果
本组61例切口一期愈合，未出现切口感染等并发症。随访时间6~20个月，平均12.3个月。所有患者X线摄片复查均未发生内固定松动、折弯、断裂及滑脱现象，骨折全部愈合，愈合时间平均14.2周，大部分患者恢复了日常生活能力。1例脑卒中后遗症髋内收肌挛缩导致髋内翻。患髋关节功能按董纪元等[1]评分标准进行评分：优53例，良4例，可3例，差1例，总优良率达93.4%。
, 百拇医药
3 讨论
股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，因老年人常合并有慢性内科疾病，身体耐受性差，长期卧床极易发生呼吸及泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓等。因此，手术治疗老年股骨转子间骨折并无争议，是治疗的基本原则[2]。手术方式主要为切开或闭合复位，应用钉板系统髓外固定或髓内钉内固定，也可使用外固定支架固定系统。髓外固定钉板系统以动力髋螺钉(DHS)为最常规的方法，然而，对骨折累及股骨大转子、严重粉碎型转子下骨折、逆转子间骨折和骨折线位于进钉处时，DHS对骨折固定不牢靠，特别是骨质疏松者，容易出现螺钉松动、髋内翻畸形、股骨头切割等并发症[3-4]。而在这种情况下，股骨近端锁定接骨板提供了一种可供选择的内固定方法，股骨近端锁定接骨板与内置的外固定架一样，由于近端3个钉孔呈三角型，可提供三维稳定性，且有良好防旋转和抗剪切能力，能有效克服骨折出现的旋转不稳定性，有效避免髋内翻畸形发生，而DHS仅有1枚主钉置入股骨颈内，无法有效克服骨折旋转不稳定。股骨近端锁定接骨板近端3枚螺钉通过与接骨板锁定结合，形成钉板系统，极大地增强了对股骨颈的抓持能力，故有效避免了DHS主钉退出和普通解剖接骨板存在的螺钉松动问题，尤其适用于骨质疏松患者，因此骨质疏松不再是绝对的手术禁忌证。另外，股骨近端锁定接骨板根据人体解剖结构形状设计，骨折复位后，能很好与骨面帖附，故使用时不需预弯，可减少接骨板疲劳断裂的机会，紧贴的接骨板作为支撑面，可使骨折得到稳定固定。
, 百拇医药
因此，股骨近端锁定接骨板系统有诸多生物力学上的优势，而且手术操作也相对简单，手术时无需注意股骨颈前倾角，同时也避免了骨折累及股骨大小转子、转子下骨折，逆转子间骨折用髓内固定方式存在置钉困难问题。本组31例属于不稳定骨折，占50.8%，经治疗后均取得了良好的预后。当然，治疗老年股骨转子间骨折应全面考虑，根据患者身体状况及骨折类型合理选择手术方案，股骨近端锁定接骨板系统是一种切实可行的治疗方法。
参考文献
[1] 董纪元，李国宏，胡水成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志，2000，20(8)：476.
[2] 邱贵兴.骨科高级教程[M].北京：人民军医出版社，2010：188.
[3] 陈小雷，钱炳根，王文俊，等.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折57例[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(2)：142.
[4] 林春豪，吴华贵，黄伟东.165例锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的疗效分析[J].中国医药导报，2010，5(21)：148.
(收稿日期：2012-03-05) (收稿日期：李静), http://www.100md.com(程福寿)
【关键词】 股骨近端锁定接骨板； 老年； 股骨转子间骨折
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.074
随着我国进入老龄化社会步伐的加快，髋部骨折患者逐渐增多。动力髋螺钉(DHS)是最常见的治疗股骨转子间骨折的内固定装置之一，在长期临床应用过程中取得了良好的效果。但在广泛应用的同时，也出现了很多不良并发症。笔者于2008年1月-2010年12月选用股骨近端锁定接骨板治疗股骨转子间骨折61例，取得了良好的疗效，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组61例，男35例，女26例；年龄65~86岁，平均74.6岁；致伤原因：跌伤42例，高处坠落伤5例，交通事故伤14例；伤后就诊时间1~3 d。骨折按AO分型：A1型5例，A2型45例，A3型11例；合并心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、脑卒中后遗症等老年疾病23例，占37.7%。
1.2 术前准备 患者入院后先做胫骨骨牵引或皮肤牵引，以制动患肢减轻疼痛，利于移位骨折复位.同时完善各项相关检查，并请相关科室会诊，治疗基础疾病，争取早日手术，一般入院后3~8 d手术治疗。
1.3 手术方法 全身麻醉或硬膜外麻醉，平卧位，患侧臀部垫高，便于手术消毒及术野显露。切口取以股骨大转子为中心的髋外侧切口，根据骨折的情况决定切口长度，以充分暴露骨折部位为原则。通过牵引达到骨折复位，在骨折复位后如不稳定，则采用合适克氏针或螺丝钉行临时固定，再选用股骨近端锁定接骨板，该接骨板分左右侧，近端按照正常人股骨大转子解剖特点设计，有3个安置锁定螺钉的锁定孔，呈三角型排列，可根据骨折情况选用不同长度的接骨板，将选好的接骨板安置在股骨大转子外侧，先固定股骨干普通孔的1枚皮质螺钉，使接骨板的位置不发生移动，以便于股骨大转子部3枚锁定螺钉的安置，然后按套筒指示方向向近端3螺孔钻入3枚克氏针，经C型臂机透视确定在股骨颈中的位置及长度，置入3枚合适锁定螺钉，再用套筒置入其余股骨干的锁定螺钉，C型臂机再透视证实螺钉固定无误，各方向活动患肢，检查固定牢固程度，生理盐水冲洗，逐层关闭切口，并放置一根负压引流管。
, 百拇医药
1.4 术后处理 常规应用抗生素3~5 d，常规肌注低分子肝素钠以预防下肢深静脉栓塞形成，加强基础护理。继续治疗原有内科疾病，患足穿丁字鞋放置中立位，无需骨牵引或皮牵引。根据切口引流管引流量于术后48~72 h拔除引流管，术后第2天进行股四头肌收缩活动，并逐步进行踝膝髋关节活动。稳定性骨折，4~6周根据X线骨折愈合情况下地扶拐行走，不稳定性骨折骨折及肥胖患者适当推迟下地时间。X线片证实骨折端有大量骨痂生长，方可完全负重行走。骨质疏松患者适当应用相应治疗药物。
2 结果
本组61例切口一期愈合，未出现切口感染等并发症。随访时间6~20个月，平均12.3个月。所有患者X线摄片复查均未发生内固定松动、折弯、断裂及滑脱现象，骨折全部愈合，愈合时间平均14.2周，大部分患者恢复了日常生活能力。1例脑卒中后遗症髋内收肌挛缩导致髋内翻。患髋关节功能按董纪元等[1]评分标准进行评分：优53例，良4例，可3例，差1例，总优良率达93.4%。
, 百拇医药
3 讨论
股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，因老年人常合并有慢性内科疾病，身体耐受性差，长期卧床极易发生呼吸及泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓等。因此，手术治疗老年股骨转子间骨折并无争议，是治疗的基本原则[2]。手术方式主要为切开或闭合复位，应用钉板系统髓外固定或髓内钉内固定，也可使用外固定支架固定系统。髓外固定钉板系统以动力髋螺钉(DHS)为最常规的方法，然而，对骨折累及股骨大转子、严重粉碎型转子下骨折、逆转子间骨折和骨折线位于进钉处时，DHS对骨折固定不牢靠，特别是骨质疏松者，容易出现螺钉松动、髋内翻畸形、股骨头切割等并发症[3-4]。而在这种情况下，股骨近端锁定接骨板提供了一种可供选择的内固定方法，股骨近端锁定接骨板与内置的外固定架一样，由于近端3个钉孔呈三角型，可提供三维稳定性，且有良好防旋转和抗剪切能力，能有效克服骨折出现的旋转不稳定性，有效避免髋内翻畸形发生，而DHS仅有1枚主钉置入股骨颈内，无法有效克服骨折旋转不稳定。股骨近端锁定接骨板近端3枚螺钉通过与接骨板锁定结合，形成钉板系统，极大地增强了对股骨颈的抓持能力，故有效避免了DHS主钉退出和普通解剖接骨板存在的螺钉松动问题，尤其适用于骨质疏松患者，因此骨质疏松不再是绝对的手术禁忌证。另外，股骨近端锁定接骨板根据人体解剖结构形状设计，骨折复位后，能很好与骨面帖附，故使用时不需预弯，可减少接骨板疲劳断裂的机会，紧贴的接骨板作为支撑面，可使骨折得到稳定固定。
, 百拇医药
因此，股骨近端锁定接骨板系统有诸多生物力学上的优势，而且手术操作也相对简单，手术时无需注意股骨颈前倾角，同时也避免了骨折累及股骨大小转子、转子下骨折，逆转子间骨折用髓内固定方式存在置钉困难问题。本组31例属于不稳定骨折，占50.8%，经治疗后均取得了良好的预后。当然，治疗老年股骨转子间骨折应全面考虑，根据患者身体状况及骨折类型合理选择手术方案，股骨近端锁定接骨板系统是一种切实可行的治疗方法。
参考文献
[1] 董纪元，李国宏，胡水成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志，2000，20(8)：476.
[2] 邱贵兴.骨科高级教程[M].北京：人民军医出版社，2010：188.
[3] 陈小雷，钱炳根，王文俊，等.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折57例[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(2)：142.
[4] 林春豪，吴华贵，黄伟东.165例锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的疗效分析[J].中国医药导报，2010，5(21)：148.
(收稿日期：2012-03-05) (收稿日期：李静), http://www.100md.com(程福寿)