面神经微血管减压术后并发症分析及治疗(2)
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3 讨论
3.1 面瘫 本组12例术后出现面瘫，其中9例术后即刻面瘫，面瘫症状较轻，按House-Brachmann分级法多为Ⅱ~Ⅲ级，Ⅳ级3例为迟发性面瘫，发生时间为1~2周，症状相对较重，持续时间相对较长，多可自愈，笔者认为导致面瘫的原因可能有以下几个方面：(1)术中机械性牵拉使面神经处于高张力状态时间过久；(2)无菌性炎症反应引起的面神经水肿；(3)局部血管痉挛导致面神经微循环障碍；(4)疱疹病毒感染，Lovely曾在部分DFP患者的血液和脑脊液标本中发现HSV IgM抗体阳性[3]。
3.2 听力下降、耳鸣 听力损伤是MVD较为常见的并发症，综合国内外文献报道其发生率为23.5%[4-6]。本组5例出现轻度听力下降，2例耳鸣，其中1例持续耳鸣并出现进展性听力下降。笔者认为听力损伤的主要原因有：(1)内听动脉损伤：MVD充分隔垫血管时可因对血管的过度牵拉激惹导致血管扭曲，痉挛或血栓形成甚至分支撕裂，影响内耳及听神经血供而引起听力障碍。本组患者术后均常规使用扩血管药物治疗，其中有2例患者在出现听力下降的当天加用抗血栓药物治疗，均于次日症状缓解。(2)听神经机械性损伤伴水肿:术中吸引器及神经剥离子的不适当刺激及牵拉导致听神经机械性损伤或水肿，听力下降。(3)乳突开放:术中乳突开放导致脑脊液流入中耳致鼓室积液，引起传导性耳聋，多可恢复。
3.3 其他并发症 复视的发生率相对较低，常伴眼球活动受限，笔者认为是释放脑脊液及牵拉小脑致使脑干移位引起的动眼神经、展神经或滑车神经麻痹所致，一般可自愈。颅内感染在进行有效脑脊液引流及抗生素治疗后，多可得到有效控制。皮下积液和脑脊液漏主要是因为硬膜不能严密缝合所致，偶可见因乳突气房处理不当，脑脊液通过咽鼓管到达鼻咽部引起脑脊液鼻漏。
3.4 预防及处理 手术操作技巧及术者的临床经验是影响手术并发症的关键。手术中直接或间接的机械性损伤及牵拉刺激是导致面神经和听神经损伤的主要原因，因此，术中需轻柔操作，减少对面神经和听神经不必要的牵拉刺激，尽量减少手术器械直接接触神经及血管，术中进行电生理监测，可及时提醒术者的不当操作，减少神经损害。双极电凝的热传导损伤也是导致神经、血管损伤的重要原因，术中应尽量减少双极电凝的使用频率，并降低双极电凝的功率，同时可间断滴水，降低传导热。为降低血管痉挛及神经水肿发生率，术中可使用罂粟碱或钙离子拮抗剂尼莫地平加激素冲洗术腔，术后早期应用扩血管药物及激素对抗血管痉挛及神经水肿，必要时可加用抗血栓药物。另外，Tflon棉不应放置过多，以免造成血管张力过高或扭曲成角。开放的乳突气房可用肌肉块填塞，并使用生物胶封闭，再用骨蜡加以封闭，术后严密缝合硬膜，可有效降低皮下积液和脑脊液漏的发生率。
总之，面听神经损伤是MVD最主要的并发症，而有效的预防措施是减少并发症的重中之重。术中“无牵拉”的微创理念，娴熟的显微神经外科技术，恰当地垫入Tflon棉等，是减少面听神经损害的有效措施。而术中进行电生理监测，是减少神经损害的有力保障。
参考文献
[1] Chang W S， Kim H Y， Chung S S，et al. Microneurovascular decompression in patients with hemifacialspasm caused by vascular compression of facial nerve at cisternal portion[J].Acta neurochirurgica，2010， 152(12):2105-2111.
[2] Grigorian I A ， Sitnikov A R.Microsurgical treatment of facial hemispasm [J].Burdenko，10(4):13-17.
[3] Lovely T J，Getch C C，Jannetta P J.Delayed facial weakness after microvascular decompression for hemifacial of cranial nerve VII [J].Surg Neurol，1998，50(5):449-452.
[4] Oiwa Y，Nakai K ......
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