微创腰麻在凝血功能障碍中的临床观察
【摘要】 目的：研究微创腰麻在凝血功能障碍时应用的可行性和安全性。方法：选取43名凝血功能障碍(凝血酶时间15~25 s、活化部分凝血活酶时间51~60 s，凝血酶原时间18~24 s、纤维蛋白原2~4 g/L)患者行微创腰麻，严密观察患者体征及术后并发症，特别注意有无椎管内硬膜外血肿的压迫症状。结果：微创腰麻的麻醉相关并发症少，11例发生尿潴留，另10例因需绝对卧床留置导尿管，未发现硬膜外血肿的压迫症状。结论：微创腰麻在凝血功能障碍中安全可行。
【关键词】 微创腰麻； 凝血功能障碍； 并发症； 硬膜外血肿
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.084
近年来随着高科技的发展，麻醉器械的工艺水平越来越高[1]。而医学的微创化也是一大趋势，而且还可能突破之前的医学禁忌。凝血功能障碍是椎管内麻醉的禁忌，硬膜外穿刺会损伤椎管内血管，由于凝血功能障碍引发椎管内血肿，从而引起患者腰腿痛甚至截瘫。但如果用一次性腰硬联合穿刺包中口径很小的腰麻针直接从皮肤进针，经皮下软组织、棘上韧带、棘间韧带黄韧带、硬膜外腔、硬脊膜、蛛网膜到达蛛网膜下腔，见有脑脊液后给药的微创腰麻方法呢？综合考虑局麻、静脉全麻、气管插管全麻都有顾忌，虽有凝血功能障碍，但腰麻对患者来说是最合适的。本文就凝血功能障碍患者行微创腰麻进行探讨。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2008年8月-2011年8月ASA Ⅱ~Ⅲ级、下肢下腹部限期手术患者43例，年龄19~87岁(80岁以上者17例)，体重(60±15)kg。手术种类包括单侧下肢骨科手术10例，泌尿外科前列腺电切手术10例，普外痔疮及肛瘘手术18例，剖腹产手术15例。以上患者凝血酶时间(TT)15~25 s、活化部分凝血活酶时间(APTT)51~60 s、凝血酶原时间(PT)18~24 s、纤维蛋白原(FIB)2~4 g/L，除普外手术患者外，都有不同程度的呼吸道炎症，还有3例因心脏置换机械瓣术后一直服用抗凝药物，停抗凝药物会有卡瓣的危险。
1.2 麻醉所用材料 由新乡市驼人医疗器材有限公司生产，产品名称：一次性使用麻醉穿刺包，型号：AS-E/S，产品注册证：国食药监械(准)字2008第3660635号，执行标准：YY0321.2000《一次性使用麻醉穿刺包》。
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1.3 麻醉所用的药物 盐酸布比卡因注射液，批准文号：国药字H31022840，规格：5 ml:25 mg，上海禾丰制药有限公司生产。
1.4 麻醉方法 患者禁食12 h，手术前6 h禁水。手术前30 min肌注东莨菪碱0.2 mg+鲁米那100 mg，入室经鼻吸100%氧气后监护血压、血氧饱和度、心电图。开放静脉并开始滴注平衡液。常规消毒后局麻，然后用腰麻针直接在L2~3穿刺，第二次落空感后抽出针芯，发现有脑脊液后给予0.5%布比卡因1.6~2.0 ml，推药时间为20~30 s，推注完药物后直接拔腰穿针，腰穿针伤口用医用胶布贴上。根据手术需要平卧、膀胱截石位或折刀位。围术期严密监测患者生命体征，如有血压低、心率快，快速补充胶体以及应用麻黄碱以维持生命体征稳定。
1.5 观察指标 腰麻前30 min，腰麻后5 h、12 h、24 h下肢触觉、痛觉、肌力变化情况以及其他麻醉相关并发症。
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2 结果
43例四个时间点下肢的触觉、痛觉、肌力均无明显变化，其中有11例在腰麻后12 h发生尿潴留需要留置导尿管，但腰麻24 h后恢复自主排尿。10例因要绝对卧床休息而留置导尿管，无法确定是否为尿潴留，未发现头痛、腰痛等麻醉相关并发症。
3 讨论
腰麻(蛛网膜下腔阻滞)的六个禁忌证之一就是：凝血功能异常的患者[2]，腰麻穿刺针对椎管内的静脉丛穿破后，由于凝血功能异常，伤口出血不止形成大血肿压迫神经，最严重时可能截瘫，所以遇到凝血功能障碍的患者只能采取其他非椎管内麻醉。但这个结论是之前科技工艺水平相对粗糙，所用的腰麻穿刺针口径大时作出的。现在笔者所用的针内针口径非常细，对患者的损伤也很小。有报道微创腰麻用药少、起效快、阻滞完善、肌松满意，术后腰痛和头痛发生率低[3]。理论上对椎管内的血管损伤也非常轻微，不易形成压迫性血肿，对凝血功能障碍的患者可能不会引起压迫神经的血肿。国外有文献报道，治疗剂量的肝素化造成患者凝血时间延长，行椎管内麻醉而未增加并发症[4]。本研究非常谨慎，选取的43例患者均向患者及本人家属交待有可能引起的硬膜外血肿。但痔疮手术的患者有急性上呼吸道感染，产妇希望对新生儿影响最小，高龄患者伴有多种疾病，还有肺部感染，选择气管插管也有顾虑，权衡利弊，因此患者及其家属在知晓可能并发症的情况下愿意实行微创腰麻。本研究在科室上级医师的指导下严密监测，在相关兄弟科室的支持下实行，暂时没有发现腰痛及神经压迫症状。但本研究由于担心风险，所以患者的凝血功能障碍不能太严重，局限凝血酶时间(TT)15~25 s、活化部分凝血活酶时间(APTT)51~60 s、凝血酶原时间(PT)18~24 s、纤维蛋白原(FIB)2~4 g/L内，希望以后机会成熟时能进一步探索。还有本院这样的特殊病例数不多，说服力有待提高，以后有机会可实行大规模多中心探索，可望将这种微创腰麻技术推广应用，从而为患者提供最优质的服务。
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综上所述，患者凝血酶时间(TT)15~25 s、活化部分凝血活酶时间(APTT)51~60 s，凝血酶原时间(PT)18~24 s、纤维蛋白原(FIB)2~4 g/L时，在其他麻醉方法都有顾虑的情况下，下腹部及下肢手术和肛门会阴的手术行微创腰麻是安全可行的。
参考文献
[1] 周荣兵，魏敏.微创腰麻应用于急诊剖宫产的体会[J].中华实用医学，2002，4(16)：69-70.
[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2003：1082-1083.
[3] 张兴.微创腰麻在肛门手术中的应用[J].医学创新研究，2008，5(23)：97-98.
[4] De Lange J J， Van Kleef J W， Van Everdingen J J. The practice guideline neuraxis blockade and anticoagulation[J].Ned Tijdschr Geneeskd，2004，148(31):1528-1531.
(收稿日期：2012-03-09) (收稿日期：陈丹云), http://www.100md.com(苏亚海 全守波 张宝庭)
【关键词】 微创腰麻； 凝血功能障碍； 并发症； 硬膜外血肿
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.084
近年来随着高科技的发展，麻醉器械的工艺水平越来越高[1]。而医学的微创化也是一大趋势，而且还可能突破之前的医学禁忌。凝血功能障碍是椎管内麻醉的禁忌，硬膜外穿刺会损伤椎管内血管，由于凝血功能障碍引发椎管内血肿，从而引起患者腰腿痛甚至截瘫。但如果用一次性腰硬联合穿刺包中口径很小的腰麻针直接从皮肤进针，经皮下软组织、棘上韧带、棘间韧带黄韧带、硬膜外腔、硬脊膜、蛛网膜到达蛛网膜下腔，见有脑脊液后给药的微创腰麻方法呢？综合考虑局麻、静脉全麻、气管插管全麻都有顾忌，虽有凝血功能障碍，但腰麻对患者来说是最合适的。本文就凝血功能障碍患者行微创腰麻进行探讨。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2008年8月-2011年8月ASA Ⅱ~Ⅲ级、下肢下腹部限期手术患者43例，年龄19~87岁(80岁以上者17例)，体重(60±15)kg。手术种类包括单侧下肢骨科手术10例，泌尿外科前列腺电切手术10例，普外痔疮及肛瘘手术18例，剖腹产手术15例。以上患者凝血酶时间(TT)15~25 s、活化部分凝血活酶时间(APTT)51~60 s、凝血酶原时间(PT)18~24 s、纤维蛋白原(FIB)2~4 g/L，除普外手术患者外，都有不同程度的呼吸道炎症，还有3例因心脏置换机械瓣术后一直服用抗凝药物，停抗凝药物会有卡瓣的危险。
1.2 麻醉所用材料 由新乡市驼人医疗器材有限公司生产，产品名称：一次性使用麻醉穿刺包，型号：AS-E/S，产品注册证：国食药监械(准)字2008第3660635号，执行标准：YY0321.2000《一次性使用麻醉穿刺包》。
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1.3 麻醉所用的药物 盐酸布比卡因注射液，批准文号：国药字H31022840，规格：5 ml:25 mg，上海禾丰制药有限公司生产。
1.4 麻醉方法 患者禁食12 h，手术前6 h禁水。手术前30 min肌注东莨菪碱0.2 mg+鲁米那100 mg，入室经鼻吸100%氧气后监护血压、血氧饱和度、心电图。开放静脉并开始滴注平衡液。常规消毒后局麻，然后用腰麻针直接在L2~3穿刺，第二次落空感后抽出针芯，发现有脑脊液后给予0.5%布比卡因1.6~2.0 ml，推药时间为20~30 s，推注完药物后直接拔腰穿针，腰穿针伤口用医用胶布贴上。根据手术需要平卧、膀胱截石位或折刀位。围术期严密监测患者生命体征，如有血压低、心率快，快速补充胶体以及应用麻黄碱以维持生命体征稳定。
1.5 观察指标 腰麻前30 min，腰麻后5 h、12 h、24 h下肢触觉、痛觉、肌力变化情况以及其他麻醉相关并发症。
, 百拇医药
2 结果
43例四个时间点下肢的触觉、痛觉、肌力均无明显变化，其中有11例在腰麻后12 h发生尿潴留需要留置导尿管，但腰麻24 h后恢复自主排尿。10例因要绝对卧床休息而留置导尿管，无法确定是否为尿潴留，未发现头痛、腰痛等麻醉相关并发症。
3 讨论
腰麻(蛛网膜下腔阻滞)的六个禁忌证之一就是：凝血功能异常的患者[2]，腰麻穿刺针对椎管内的静脉丛穿破后，由于凝血功能异常，伤口出血不止形成大血肿压迫神经，最严重时可能截瘫，所以遇到凝血功能障碍的患者只能采取其他非椎管内麻醉。但这个结论是之前科技工艺水平相对粗糙，所用的腰麻穿刺针口径大时作出的。现在笔者所用的针内针口径非常细，对患者的损伤也很小。有报道微创腰麻用药少、起效快、阻滞完善、肌松满意，术后腰痛和头痛发生率低[3]。理论上对椎管内的血管损伤也非常轻微，不易形成压迫性血肿，对凝血功能障碍的患者可能不会引起压迫神经的血肿。国外有文献报道，治疗剂量的肝素化造成患者凝血时间延长，行椎管内麻醉而未增加并发症[4]。本研究非常谨慎，选取的43例患者均向患者及本人家属交待有可能引起的硬膜外血肿。但痔疮手术的患者有急性上呼吸道感染，产妇希望对新生儿影响最小，高龄患者伴有多种疾病，还有肺部感染，选择气管插管也有顾虑，权衡利弊，因此患者及其家属在知晓可能并发症的情况下愿意实行微创腰麻。本研究在科室上级医师的指导下严密监测，在相关兄弟科室的支持下实行，暂时没有发现腰痛及神经压迫症状。但本研究由于担心风险，所以患者的凝血功能障碍不能太严重，局限凝血酶时间(TT)15~25 s、活化部分凝血活酶时间(APTT)51~60 s、凝血酶原时间(PT)18~24 s、纤维蛋白原(FIB)2~4 g/L内，希望以后机会成熟时能进一步探索。还有本院这样的特殊病例数不多，说服力有待提高，以后有机会可实行大规模多中心探索，可望将这种微创腰麻技术推广应用，从而为患者提供最优质的服务。
, 百拇医药
综上所述，患者凝血酶时间(TT)15~25 s、活化部分凝血活酶时间(APTT)51~60 s，凝血酶原时间(PT)18~24 s、纤维蛋白原(FIB)2~4 g/L时，在其他麻醉方法都有顾虑的情况下，下腹部及下肢手术和肛门会阴的手术行微创腰麻是安全可行的。
参考文献
[1] 周荣兵，魏敏.微创腰麻应用于急诊剖宫产的体会[J].中华实用医学，2002，4(16)：69-70.
[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2003：1082-1083.
[3] 张兴.微创腰麻在肛门手术中的应用[J].医学创新研究，2008，5(23)：97-98.
[4] De Lange J J， Van Kleef J W， Van Everdingen J J. The practice guideline neuraxis blockade and anticoagulation[J].Ned Tijdschr Geneeskd，2004，148(31):1528-1531.
(收稿日期：2012-03-09) (收稿日期：陈丹云), http://www.100md.com(苏亚海 全守波 张宝庭)