133株亚胺培南耐药病原菌分布及药敏分析
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【摘要】 目的：了解本院亚胺培南耐药菌株对抗菌药物的敏感性及临床用药情况，为临床合理用药提供参考。方法：2009年l月-2011年6月，对本院133株亚胺培南耐药的菌株，经细菌培养及药敏实验，分析其对亚胺培南耐药的原因。结果：临床分离的耐亚胺培南菌株133株，其中鲍曼不动杆菌25.6%(34/133)、大肠埃希菌21.1%(28/133)、铜绿假单胞菌15.8%(21/133)、恶臭假单胞菌12.8%(17/133)、肺炎克雷伯菌12.0%(16/133)、其他菌12.8%(17/133)。耐亚胺培南菌株对β-内酰胺类抗菌药物高度耐药。结论：耐亚胺培南菌株大多存在多重耐药性，临床应根据药敏试验结果选用对耐亚胺培南菌株敏感的抗菌药物。
【关键词】 亚胺培南； 菌株分布； 耐药性
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.093
亚胺培南属碳青霉烯类抗菌药物，是二十世纪七十年代开始研究的一类具有特定分子结构的β-内酰胺类抗生素，能抵抗除碳青霉烯酶以外其他大多数β-内酰胺酶的水解。碳青霉烯类抗生素是迄今已知抗菌药物中抗菌谱最广、抗菌作用最强的一类抗生素。但随着头孢类药物耐药性越来越严重，亚胺培南也需要大量应用于临床治疗，从而出现亚胺培南耐药的菌株越来越多，给临床治疗带来极大的困难。本院2009年1月-2011年6月从临床分离的133株耐亚胺培南病原菌的分布情况及其耐药情况进行分析，为临床合理用药提供参考依据。
1 材料与方法
1.1 材料 菌株来自本院2009年1月-2011年6月门诊和住院的临床标本中分离的耐亚胺培南菌株133株(排除同一患者同一部位培养的相同菌株)。
1.2 仪器试剂 抗菌药敏纸片购自杭州天和微生物有限公司，细菌药敏培养基购自杭州天和生物有限公司。细菌鉴定仪器采用ATB细菌鉴定仪进行鉴定。
1.3 方法 按照《全国临床检验操作规则》对标本进行分离、培养、鉴定，并按美国临床实验室标准委员会(NCCLS)2002年版标准进行药物敏感试验判读。
1.4 质量控制 每周用标准菌株试验检测抗生素的敏感范围。菌株为大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，金黄色葡萄球菌ATCC25923，菌株由广东省临床检验中心提供。
2 结果
2.1 耐亚胺培南菌株分布 133株耐亚胺培南菌株的分布，见表1。
2.2 耐亚胺培南菌株对常用抗菌药物的药敏分析见表2。
3 讨论
亚胺培南为新型β-内酰胺类抗生素，既有极强的广谱抗菌活性，又有β-内酰胺酶抑制作用。它具有强大的抑制细胞壁的能力，可对抗革兰阳性菌的作用特点，又具有革兰阴性杆菌对第三代头孢菌素产生的广谱β-内酰胺酶的高度稳定性，对阴性杆菌，包括头孢菌素耐药的阴性杆菌也有极强的抗菌活性。可是随着抗生素的滥用，多重耐药性越来越常见，也导致耐亚胺培南菌株的产生。表1显示，133株耐亚胺培南菌株分布以鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、恶臭假单胞菌、肺炎克雷伯菌等常见院内获得性感染的条件致病菌为主，他们的耐药机制主要有以下几个方面：(1)产生β-内酰胺酶，其中金属β-内酰胺酶可以水解亚胺培南等碳青霉烯类抗生素，在国内已有研究发现产KPC-2碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌[1]，产OXA-23型碳青酶烯酶的鲍曼不动杆菌[2]，导致对亚胺培南的耐药。(2)菌株自身携带有外排泵系统，能够主动外排多种临床常见的抗菌药物，导致进入细菌体内的药物浓度不能达到杀灭细菌的有效浓度而不能发挥药力作用，从而产生耐药性[3]。(3)外膜通透性下降，细菌通过改变自身外膜蛋白低渗透性从而导致对多种临床常见的抗菌药物产生耐药，从而出现多重耐药性。(4)改变青霉素结合蛋白，与外膜通透性改变一起抵御抗菌药物的作用。通过上述的机制，使细菌能够逃避或抵抗多种药物作用，从而出现耐亚胺培南的菌株感染越来越普遍。
表2显示，耐亚胺培南病原菌株具有多重耐药性，对其他常用抗菌药物的敏感性都很低，其中对头孢菌素类、喹诺酮类药物的敏感率不足20%，与文献[4]相符；对含β-内酰胺酶抑制剂的头孢哌酮/舒巴坦耐药率也已达到30%~56%。本院鲍曼不动杆菌的耐药性更为严重，有研究报道鲍曼不动杆菌的多重耐药性还与自身携带的整合子有关，整合子是可以移动的遗传基因，携带各种耐药基因，通过质粒或转座子进行细菌之间的耐药信息传递，从而形成细菌多重耐药性[2]。所以治疗耐亚胺培南病原菌感染的患者时，临床医生在选择抗菌药物时相当困难，往往出现抗感染治疗失败，导致患者预后不良。
结合本院的情况，由于本院的患者主要是老年人，而且是以内分泌糖尿病专科、脑血管意外后期康复科、肾内透析科及心肺呼吸科为主，这些患者病情长期反复发作，机体免疫功能低下，部分患者合并多器官功能衰竭，广谱抗生素的广泛使用加上机械通气、人工气道的建立及相关的侵入性治疗，使医院获得性感染的风险明显加大。若耐药菌株是院内抗生素治疗过程中在感染患者体内形成的，耐药性的增长伴随着细菌毒力的增强，细菌遗传耐药性的质粒也常载有增强毒力的遗传因子，表现在使细菌增强侵入宿主形成感染能力，容易在宿主体内生长繁殖并形成局部病变，增强抗吞噬作用，提高在宿主体外存活和扩散的能力，更加大了耐亚胺培南菌株出现几率。
由于第3代头孢菌素的杀菌力较强而副作用少，临床使用情况越来越普遍，病原菌对第3代头孢菌素耐药的风险也相应增加，因此大量应用第3代头孢菌素已成为导致病原菌耐药的独立危险因素[5-6]。对亚胺培南耐药的菌株，对第3代头孢菌素耐药率达80%以上，应该值得临床高度重视。另外值得注意的是，现在的患者由于经济、照顾的方便性考虑，或者节日亲人团聚等各种原因要求出院或转院，而临床医生没有做好劝阻工作，或者医院对新转入的感染患者在抗菌药物使用上没有衔接好，导致抗感染治疗的中断或者变换其他药物，都容易诱导耐药菌株的产生。
随着亚胺培南的广泛使用，耐亚胺培南的菌株出现几率也越来越多，因此无论是对感染患者留取合格的标本进行细菌培养和药敏试验，还是临床根据药敏试验的结果选用敏感药物进行规范治疗，以及医院加强院内感染控制，对减少耐亚胺培南菌株的产生和降低抗菌药物的耐药性都有着重要的临床意义。
参考文献
[1] 付云明.亚胺培南的临床应用与细菌耐药性分析[J].海峡药学，2010，22(4)：84-86.
[2] 芮晓艳，胡杰贵， 熊自忠. 耐亚胺培南鲍曼不动杆菌耐药性分析[J]. 临床肺科杂志，2010，15(8)：1070-1071 ......
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