特殊起病慢性乙型病毒性肝炎1例
【关键词】慢性乙型病毒性肝炎；特殊起病；乙肝疫苗
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.106
1病例介绍
患者，青年男性，27岁，因“乏力、纳差6 d，眼黄、尿黄3 d”入院。6 d前，患者无明显诱因出现乏力、纳差、腹胀，无腹痛、腹泻，无恶心、厌油，无发热、呕吐、胸闷、气促、皮肤瘙痒等不适，自服“感康、藿香正气水”，症状未缓解。3 d前，出现眼黄、尿黄，就诊于贵州省人民医院，查肝功能提示转氨酶及胆红素明显升高。今为进一步诊治，门诊以“急性黄疸型肝炎”收入笔者所在科室。患者起病后精神、饮食、睡眠稍差，小便色黄，量如常，体重增减不详。既往史：2年前因“扁桃体炎”就诊于省人民医院，查肝功能异常，上腹B超提示脾大，肝脏未见异常。肝炎标志物未见异常，考虑为“感染中毒性肝损害”，保肝治疗7 d后治愈。4个月前，患者于笔者所在医院体检，乙肝病毒标志物、丙肝标志物检测阴性，肝功能检测正常。偶饮啤酒，量少；无吸烟史，无服用损肝药物史，无“乙肝”家族史。入院体查：全身皮肤、黏膜中度黄染，全身未见毛细血管扩张及蜘蛛痣，无肝掌；全身浅表淋巴结未扪及肿大；腹平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌卫；肝肋下可扪及，质软、光滑、轻触痛；脾未扪及；肝、脾区叩痛，双肾区无叩痛，Murphy’s征阳性；移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min。肛门外生殖器未查；脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射对称存在，病理反射未引出。入院后完善相关检查，上腹CT平扫回示：肝脏形态稍丰满，实质密度未见异常，建议结合临床复查或CT增强检查；胆囊显示欠清；脾稍大。上腹B超回示：胆囊壁毛糙，脾稍大。肝功能：ALT 1601.22 U/L，AST 1200.11 U/L，TBIL 141.69 μmol/L，DBIL 80.38 μmol/L，IBIL 61.31 μmol/L，GGT 303.03 U/L，ALP 397.46 U/L，TBA 274.91 μmol/L。乙肝两对半示：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。血常规、凝血功能未见明显异常。胸片未见异常。诊断为病毒性肝炎乙型急性黄疸型。予保肝治疗1周后黄疸消退不明显，行肝穿刺明确诊断，肝穿病理结果提示“中度慢性活动性乙型病毒性肝炎(G3/S3)，免疫组化HBsAg-，HbcAg+”。最后诊断：(1)病毒性肝炎乙型慢性重度G3/S3；(2)慢加急性肝衰竭倾向。
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2讨论
根据患者肝穿病理结果，最后诊断慢性乙型肝炎，诊断上存在以下疑点：(1)患者起病急、病程短，小于6个月；(2)发现乙肝感染前已有脾大，未发现引起脾大的其他因素；(3)患者无饮酒史、高脂血症、肥胖、服用药物等可致肝脏损害的基础。
存在两种可能性：(1)急性乙型肝炎病情迁延：因某种其他损肝因素的存在，在小于6个月的时间内发展为慢性，或者存在有不明原因所致的慢性肝病基础。通常情况下，成人暴露于HBV后最早1~2周，最迟11~12周血中首先出现HBsAg。急性自限性HBV感染时，血中HBsAg持续时间大多为1~6周，最长可达20周。HBeAg在血清中出现稍后于HBsAg而消失较早，抗HBe在HBeAg转阴后，与抗HBs同时出现，一般仅持续1~2年。血清中的抗HBc出现于HBsAg出现后3~5周。HBVDNA位于HBV核心部位，与HBeAg几乎同时出现在血液中。假设第一种情况成立，根据患者病史，患者至乙肝两对半检查全阴性4月后首次发现HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，患者若为急性乙型肝炎发展而来，最长感染HBV时间为4月前，即患者可能4月内由急性乙型肝炎发展为慢性。是否存在某些因素加速慢性化进程有待进一步研究[1]。(2)隐匿性乙型肝炎：患者在2年前被发现脾大、肝功能异常，可能存在隐匿性乙肝。在人口中HBsAg阴性的HBV变异流行率1.9%~3.4%。因诊断困难，致延误合理治疗。隐匿性乙型肝炎主要由于S基因变异，常见的是第S基因第145位密码子甘氨酸被丙氨酸替代，它虽仍在产生HBsAg，因有变异，用目前的酶联免疫法的抗HBs不能结合，呈阴性反应，可以出现其他乙型肝炎病毒指标，甚至抗HBs也可阳性，也可表现为乙肝标志物全阴性，但外周血或肝组织HBVDNA水平检测阳性[1-3]。此外，可能患者外周血HBsAg水平较低、试剂盒灵敏度不够[4]、HBV复制和基因表达受到严重抑制[5]而未表现出HBsAg阳性。某些影响因素如HCV复制、血吸虫病、饮酒等可抑制HBV复制，当这些影响因素去除或受抑制时，可致HBV复制增加，从而使HBsAg呈现阳性[4]。因此，对于该类患者，如果行外周血或肝脏HBVDNA检查[6]、肝脏穿刺病理组织活检[7]有利于早期诊断。
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乙肝疫苗普及10余年来，我国肝硬化发病率仍很高，其中以乙肝肝硬化为主，临床上常规筛查乙肝感染的检查主要是乙肝两对半、肝功能、上腹B超等，为进一步增加HBV感染早期诊断的诊断率，首先提倡实验室使用高灵敏度试剂盒[4]，其次建议对于肝功能正常而影像学异常如肝脏光点改变、门静脉异常、脾大等或肝功能异常的患者进一步检查上腹CT、HBVDNA、其他肝炎病毒检测、血清肝纤维化指标、肝脏硬度值检查，如有条件最好行肝脏穿刺病理组织活检。另外，成人急性乙型肝炎慢性化过程及加快病程进展的影响因素也是下一步需要关注研究的。
参考文献
[1] 徐道振.病毒性肝炎临床实践[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2006：60.
[2] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[M].实用肝脏病杂志，2011，14(2)：81-89.
, 百拇医药
[3] 仪爱文.隐匿性乙型肝炎病毒感染[J].肝脏，2010，15(2)：140-141.
[4] 张丽，颜丙玉.隐匿性乙型肝炎病毒感染的发病机制和检测[J].中国疾病控制杂志，2008，12(6)：614-617.
[5] 徐峰.不明原因肝炎患者隐匿性乙型肝炎病毒感染检测分析[J].四川医学，2010，31(1)：95-97.
[6] 王凡.隐匿性乙型肝炎病毒S基因的克隆及其表达载体的构建[J].国际检验医学杂志，2006，27(7)：599-602.
[7] 黄晶.B超引导下肝穿刺活检在隐源性肝炎诊断中的临床意义[J].实用医学杂志，2010，26(13)：2326-2328.
(收稿日期：2012-03-15)(本文编辑：王宇), http://www.100md.com(李丽萍 吴君)
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.106
1病例介绍
患者，青年男性，27岁，因“乏力、纳差6 d，眼黄、尿黄3 d”入院。6 d前，患者无明显诱因出现乏力、纳差、腹胀，无腹痛、腹泻，无恶心、厌油，无发热、呕吐、胸闷、气促、皮肤瘙痒等不适，自服“感康、藿香正气水”，症状未缓解。3 d前，出现眼黄、尿黄，就诊于贵州省人民医院，查肝功能提示转氨酶及胆红素明显升高。今为进一步诊治，门诊以“急性黄疸型肝炎”收入笔者所在科室。患者起病后精神、饮食、睡眠稍差，小便色黄，量如常，体重增减不详。既往史：2年前因“扁桃体炎”就诊于省人民医院，查肝功能异常，上腹B超提示脾大，肝脏未见异常。肝炎标志物未见异常，考虑为“感染中毒性肝损害”，保肝治疗7 d后治愈。4个月前，患者于笔者所在医院体检，乙肝病毒标志物、丙肝标志物检测阴性，肝功能检测正常。偶饮啤酒，量少；无吸烟史，无服用损肝药物史，无“乙肝”家族史。入院体查：全身皮肤、黏膜中度黄染，全身未见毛细血管扩张及蜘蛛痣，无肝掌；全身浅表淋巴结未扪及肿大；腹平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌卫；肝肋下可扪及，质软、光滑、轻触痛；脾未扪及；肝、脾区叩痛，双肾区无叩痛，Murphy’s征阳性；移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min。肛门外生殖器未查；脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射对称存在，病理反射未引出。入院后完善相关检查，上腹CT平扫回示：肝脏形态稍丰满，实质密度未见异常，建议结合临床复查或CT增强检查；胆囊显示欠清；脾稍大。上腹B超回示：胆囊壁毛糙，脾稍大。肝功能：ALT 1601.22 U/L，AST 1200.11 U/L，TBIL 141.69 μmol/L，DBIL 80.38 μmol/L，IBIL 61.31 μmol/L，GGT 303.03 U/L，ALP 397.46 U/L，TBA 274.91 μmol/L。乙肝两对半示：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。血常规、凝血功能未见明显异常。胸片未见异常。诊断为病毒性肝炎乙型急性黄疸型。予保肝治疗1周后黄疸消退不明显，行肝穿刺明确诊断，肝穿病理结果提示“中度慢性活动性乙型病毒性肝炎(G3/S3)，免疫组化HBsAg-，HbcAg+”。最后诊断：(1)病毒性肝炎乙型慢性重度G3/S3；(2)慢加急性肝衰竭倾向。
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2讨论
根据患者肝穿病理结果，最后诊断慢性乙型肝炎，诊断上存在以下疑点：(1)患者起病急、病程短，小于6个月；(2)发现乙肝感染前已有脾大，未发现引起脾大的其他因素；(3)患者无饮酒史、高脂血症、肥胖、服用药物等可致肝脏损害的基础。
存在两种可能性：(1)急性乙型肝炎病情迁延：因某种其他损肝因素的存在，在小于6个月的时间内发展为慢性，或者存在有不明原因所致的慢性肝病基础。通常情况下，成人暴露于HBV后最早1~2周，最迟11~12周血中首先出现HBsAg。急性自限性HBV感染时，血中HBsAg持续时间大多为1~6周，最长可达20周。HBeAg在血清中出现稍后于HBsAg而消失较早，抗HBe在HBeAg转阴后，与抗HBs同时出现，一般仅持续1~2年。血清中的抗HBc出现于HBsAg出现后3~5周。HBVDNA位于HBV核心部位，与HBeAg几乎同时出现在血液中。假设第一种情况成立，根据患者病史，患者至乙肝两对半检查全阴性4月后首次发现HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，患者若为急性乙型肝炎发展而来，最长感染HBV时间为4月前，即患者可能4月内由急性乙型肝炎发展为慢性。是否存在某些因素加速慢性化进程有待进一步研究[1]。(2)隐匿性乙型肝炎：患者在2年前被发现脾大、肝功能异常，可能存在隐匿性乙肝。在人口中HBsAg阴性的HBV变异流行率1.9%~3.4%。因诊断困难，致延误合理治疗。隐匿性乙型肝炎主要由于S基因变异，常见的是第S基因第145位密码子甘氨酸被丙氨酸替代，它虽仍在产生HBsAg，因有变异，用目前的酶联免疫法的抗HBs不能结合，呈阴性反应，可以出现其他乙型肝炎病毒指标，甚至抗HBs也可阳性，也可表现为乙肝标志物全阴性，但外周血或肝组织HBVDNA水平检测阳性[1-3]。此外，可能患者外周血HBsAg水平较低、试剂盒灵敏度不够[4]、HBV复制和基因表达受到严重抑制[5]而未表现出HBsAg阳性。某些影响因素如HCV复制、血吸虫病、饮酒等可抑制HBV复制，当这些影响因素去除或受抑制时，可致HBV复制增加，从而使HBsAg呈现阳性[4]。因此，对于该类患者，如果行外周血或肝脏HBVDNA检查[6]、肝脏穿刺病理组织活检[7]有利于早期诊断。
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乙肝疫苗普及10余年来，我国肝硬化发病率仍很高，其中以乙肝肝硬化为主，临床上常规筛查乙肝感染的检查主要是乙肝两对半、肝功能、上腹B超等，为进一步增加HBV感染早期诊断的诊断率，首先提倡实验室使用高灵敏度试剂盒[4]，其次建议对于肝功能正常而影像学异常如肝脏光点改变、门静脉异常、脾大等或肝功能异常的患者进一步检查上腹CT、HBVDNA、其他肝炎病毒检测、血清肝纤维化指标、肝脏硬度值检查，如有条件最好行肝脏穿刺病理组织活检。另外，成人急性乙型肝炎慢性化过程及加快病程进展的影响因素也是下一步需要关注研究的。
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(收稿日期：2012-03-15)(本文编辑：王宇), http://www.100md.com(李丽萍 吴君)